A ausência de biomarcadores e a subjetividade dos sintomas torna o diagnóstico primordialmente clínico e os critérios diagnósticos ainda estão em constante evolução.[²] O que fica evidente, é que os sintomas não podem ser explicados por causas estruturais ou têm uma patologia definida.[³]
Para muitos pacientes, esses sintomas persistem por anos e levam ao uso frequente de cuidados de saúde; para alguns, a Fibromialgia (FM) e sua apresentação clínica podem ser debilitantes, o que reflete a qualidade de vida, geralmente ruim, desses indivíduos e acarretando em elevados gastos de saúde, além dos onerosos custos sociais indiretos devido à perda de produtividade, redução em horas de trabalho e incapacidade.[⁴,³]
O tratamento deve levar em consideração a natureza multidimensional da dor crônica, sendo que a eficácia da abordagem multidisciplinar depende de uma conexão verdadeira entre os profissionais de saúde junto aos pacientes com FM.[¹]
Estudos mostram a importância da educação e automanejo para os sintomas, onde os episódios de agudização de sintomas (flare-ups) são totalmente influenciados pela capacidade de gerenciamento desses sintomas pelo paciente, ao reconhecer gatilhos e situações que desencadeiam os sintomas para traçar melhores estratégias para manejo e diminuição da dor.[⁵]
Epidemiologia
A Fibromialgia é uma condição bastante comum afetando aproximadamente 2% a 4% da população em geral, [⁶] podendo variar de acordo com os critérios diagnósticos usados para definir essa condição [³], e é a terceira condição musculoesquelética mais comum em termos de prevalência, depois da dor lombar e da osteoartrite [⁴].
No Brasil, a prevalência da FM varia de 4,4% (em pessoas de 35 a 60 anos) a 5,5% (em pessoas maiores que 65 anos).[⁸]
Os fatores de risco incluem: [⁸]
• Ser mulher (o dobro do risco);
• Ter um histórico de outras condições inflamatórias, como Artrite Reumatoide ou Lúpus Eritematoso Sistêmico;
• Ter um familiar com Fibromialgia;
• Insônia ou outros problemas de sono;
• Uma história de depressão e/ou ansiedade;
• Não ser fisicamente ativo;
• Excesso de peso corporal.
Etiopatologia
Ao longo da história, a SFM transitou da fisiopatologia muscular à psiquiatria, da predisposição genética à disfunção hormonal até chegar às descobertas recentes das neurociências, acompanhando a evolução da ciência a sua época e passando por muitos nomes, como Fibrosite ou Fibromiosite. [¹] Agora, no entanto, é aceito que esses termos são errôneos, implicando incorretamente que a inflamação muscular é a principal causa da dor.
A Síndrome de Fibromialgia é uma condição complexa [⁹] e existe um debate constante sobre sua classificação: doença reumática, desordem de dor, síndrome somática funcional, síndrome de sensibilização central, desordem do espectro depressivo e desordem somática sintomática. [²]
O que está claro até o momento é que é bastante improvável que a fibromialgia tenha uma única etiologia. No entanto, avanços nas pesquisas mostraram que alterações no processamento da dor no sistema nervoso pode estar intimamente relacionada a causa[¹⁰]. Acredita-se que a interação entre vários mecanismos, incluindo predisposição genética, eventos de vida estressantes e mecanismos periféricos (inflamatórios) e centrais (cognitivos-emocionais), leve a modificações neuromorfológicas, relacionadas a dor nociplástica.[³]
Classificação da dor
Em termos de classificação da dor, a SFM é codificada atualmente como uma dor primária crônica de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-11). [¹¹]
Nesse contexto da fibromialgia, a dor é vista sob a ótica biopsicossocial, reconhecendo-a como uma experiência complexa e considerada como uma condição não explicada por nenhuma outra doença e associada a uma significativa carga psicossocial.[²]
Diagnóstico
Não há testes ou investigações laboratoriais clínicas específicas para SFM, o que torna o diagnóstico um grande desafio, entretanto, esta não dever ser considerada como um diagnóstico de exclusão e pode coexistir com outras condições (por exemplo, Artrite Reumatóide, Lúpus Eritematoso Sistêmico ou Espondilite Anquilosante).[¹⁰, ³]
O diagnóstico da Fibromialgia é puramente clínico e baseia-se principalmente na história, onde deve-se coletar uma anamnese completa e no exame físico que, embora apresente baixa validade e baixa reprodutibilidade isoladamente [¹²], deve ser levado em consideração para excluir outras doenças que expliquem a presença de dor e fadiga. Do mesmo modo, testes laboratoriais devem apenas ser considerados na hipótese de haver outras condições que podem se manifestar com dor generalizada. [⁸]
Os sintomas são geralmente múltiplos, flutuantes e podem não se alinhar facilmente com as categorias de diagnóstico médico estabelecidas.
A distribuição da dor não apresenta um padrão anatômico e, geralmente é relatada em alguma região das costas e nos quatro membros (dor generalizada), de forma distribuída e percebida como vinda dos músculos ou profundamente nos ossos, sendo um relato verbal frequente: “dor pelo corpo todo” ou “dor da ponta do pé ao fio de cabelo”[³], o que pode alertar o clinico para um possível diagnóstico. A fadiga é frequentemente reportada como moderada a severa de caráter crônico e não se limita a queixa física, e pode estar relacionada a esfera cognitiva ou emocional (motivacional). [⁸,¹⁰]
Outras características, incluindo sensibilidade generalizada dos tecidos moles, sintomas cognitivos, rigidez e hipersensibilidade relacionada a estímulos ambientais (sensibilidade ao frio, luz ou ruído) são consideradas de suporte, mas não são necessárias para o diagnóstico. [¹, ⁸, ¹⁰]
O critério de diagnóstico de 2016 do American College of Rheumatology (ACR)[¹³] é a diretriz clínica mais recente e com melhores evidências.[¹⁴]
Critério diagnóstico:
• Índice de Dor Generalizada (WPI) ≥7 e pontuação da Escala de Gravidade dos Sintomas (SSS) ≥5 OU WPI 4–6 e pontuação do SSS ≥9.
• A dor generalizada, definida como dor em pelo menos quatro das cinco regiões do corpo, está presente.
• Os sintomas estiveram presentes em um nível semelhante por pelo menos 3 meses. Pacientes com sintomas abaixo desse limite podem ser diagnosticados com SFM, se sintomas acima do limite forem documentados recentemente.
A presença de pelo menos 11 de 18 pontos dolorosos encontrados no exame físico era considerado como um dos critérios interpretação diagnóstica na classificação de 1990 do American College of Rheumatology, entretanto, na atualização de 2010 tornou-se não mais recomendado sua utilização por apresentar baixa especificidade e praticidade. [¹³,⁸]
Avaliação
Uma avaliação adequada deve levar em consideração uma escuta ativa pelo profissional, através de uma entrevista motivacional, onde o fisioterapeuta procura validar a queixa do paciente, estabelecer uma aliança terapêutica e colher atentamente a história clínica. [¹⁵]
Dor, fadiga e distúrbios de sono, são sintomas característicos da SFM e comumente esses pacientes podem apresentar mecanismos neurofisiológicos como hiperalgesia (aumento da dor a partir de um estímulo que normalmente provoca dor), alodínea (dor devido a um estímulo que normalmente não provoca dor) e somação temporal (wind-up), que são característicos da hiperexcitabilidade dos sistemas nervosos central (sensibilização central) e periférico (sensibilização periférica). Esses fenômenos, juntamente com a modulação condicionada da dor (CPM), que avalia a integridade da resposta analgésica endógena, podem ser avaliados através de paradigmas psicofísicos chamados QST’s (do inglês, Quantitative Sensory Testing). [¹⁶, ¹⁷]
Outros fenômenos neurofisiológicos podem ser observados como hipersensibilidade a estímulos de som ou luz, o que sugere que o problema original é uma dor ou um processamento sensorial distorcido em vez de uma anormalidade local ou regional.[²] Dessa maneira, imagens radiográficas não são recomendadas, a menos que se tenha suspeita de um distúrbio específico.[⁸]
Para avaliação das capacidades funcionais, aspectos biopsicossociais e percepção de resultados reportados pelo paciente, podem ser utilizados questionários como Escala Numérica de Dor (END), Questionário sobre o Impacto da Fisioterapia (QIF), Escala Funcional Específica do Paciente (EFEP), Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI-BR), Questionário de Fadiga de Chalder, Escala Tampa de Cinesiofobia (ETC-11-itens), Escala de Pensamentos Catastróficos Sobre a Dor (EPC) e Escala de Auto-eficácia para Dor Crônica (EADC). [¹⁷]
Essas ferramentas são úteis por serem de fácil aplicação e por auxiliarem no monitoramento do quadro clínico e avaliação do paciente.
Tratamento
O tratamento do paciente com Fibromialgia deve levar em consideração a natureza multidimensional da dor crônica e as abordagens devem ser direcionadas para manter ou melhorar a função, melhorar a qualidade de vida e controlar os sintomas.[⁸]
Tendo em vista que muitos fatores contribuem para o seu desenvolvimento como predisposição genética, experiências pessoais, fatores cognitivo-emocionais, relação mente-corpo e habilidade para lidar com o estresse, uma abordagem terapêutica individualizada, integrada e multimodal é fundamental para alcançar os objetivos terapêuticos. [³,¹⁸]
1 – Educação do paciente
No processo inicial do tratamento, antes mesmo de se prescrever qualquer medicação, o paciente deve receber informações adequadas sobre seu diagnóstico e sobre a fisiopatologia básica para tranquilizá-los de que a Fibromialgia é uma condição patológica real e legitimar seu sofrimento e, após isso, oferecer opções de tratamento, incluindo uma introdução e discussão de estratégias de autogerenciamento.[¹,⁸] Pode ser útil ainda para aqueles com cognições e comportamentos maladaptativos associados ao processamento alterado do sistema nervoso central (SNC), que contribuem para angústia, medo, catastrofização e ansiedade.[¹⁹]
A educação deve promover ao paciente um senso de maestria onde deve-se encorajá-lo a desempenhar um papel determinante no tratamento e desenvolver suas próprias técnicas e abordagens de enfrentamento para aumentar a qualidade de vida.[²⁰,³]
Boas técnicas de relaxamento e higiene do sono; participar de programas de redução do estresse, incluindo consultas psiquiátricas, se necessário; uma dieta balanceada; atividade física regular, incluindo exercícios aeróbicos; redução de peso; e manutenção de um estilo de vida saudável, em geral, são algumas das estratégias que permitem o paciente gerir seus sintomas de forma mais eficaz.[²¹]
2 – Exercício Físico
O exercício físico está entre as modalidades terapêuticas não-farmacológicas que apresentam recomendação mais robusta para o manejo clínico dessa condição de saúde.[²²]
Parece evidente que exercícios aeróbicos, exercícios resistidos e os de alongamento têm um efeito positivo na dor, depressão e qualidade de vida em indivíduos adultos com FM, especialmente quando se considera o princípio da individualização, potencializando assim uma diminuição da sintomatologia associada a esta doença. [²³]
Exercícios de treinamento aeróbico terrestres como caminhada, corrida, ciclismo e os feitos na água como, natação e exercícios aquáticos são fortemente recomendados. [²⁴] O início e a progressão de qualquer exercício deve ser prescrito de acordo a condição física e os sintomas da doença de cada indivíduo.
Apesar de não haver um consenso sobre uma dose exata para essa modalidade, um treinamento cardiovascular ideal recomendado consiste em um mínimo de 20 min de exercício aeróbico três vezes por semana [²²] e que tenha uma duração mínima de 4 semanas.[²⁴]
Os exercícios resistidos também são importantes aliados na melhora da dor e da função de pacientes com Fibromialgia, embora pareçam ter um efeito menor quando comparado ao aeróbico.[²⁵] Esse tipo de exercício pode ser eficaz e seguro nessa população, principalmente quando há progressão a partir de intensidades menores, [²⁶] com frequência de duas a três vezes por semana.
O alongamento é outra ferramenta terapêutica disponível ao fisioterapeuta na conduta da SFM. Apesar da baixa qualidade de evidência até o momento, os estudos indicam um efeito positivo e estatisticamente significativo na intensidade da dor e na função, sendo recomendado uma rotina inicial de uma ou duas vezes na semana. [²³]
Iniciar e manter exercícios físicos são um grande desafio para esses pacientes que, em geral, têm medo e crenças de que o exercício pode piorar a dor e a fadiga. Assim, um programa de atividade graduada, que considere estipular um pacing para aumentar gradativamente a intensidade, auxilia no aumento da tolerância e das experiências positivas do paciente. [⁸,¹]
Fisioterapeutas com experiência no tratamento da Fibromialgia tem um importante papel na prescrição de programas de exercícios fornecendo suporte, treinamento e supervisão contínuos para facilitar a adesão. Uma intervenção baseada em entrevista motivacional parece ter grande contribuição para aumentar chance de uma mudança no estilo de vida mais ativo. [²⁷]
3 – Tratamento Farmacológico
Os antidepressivos (amitriptilina e duloxetina) e os anticonvulsivantes (gabapentina e pregabalina) são drogas predominantemente prescritas para pacientes com fibromialgia por aumentar a presença de neurotransmissores inibidores da dor, facilitando as vias descendentes e diminuindo a sensibilização do corno dorsal, ou diminuindo a hiperexcitabilidade sistêmica. [¹]
Apesar da farmacoterapia ser prescrita como um tratamento de primeira linha, ou seja, como um tratamento inicial, sua eficácia permanece controversa. [²⁸] Cerca de 50% dos pacientes com Fibromialgia parecem não apresentar melhoras significativas com o uso de medicamentos.[²⁹]
4 – Psicoterapia
Pacientes que sofrem de Fibromialgia geralmente apresentam crenças negativas sobre a dor, estratégias de enfrentamento disfuncionais e angústia emocional, o que torna indispensável o emprego das abordagens psicológicas. [²²]
A Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) é a intervenção predominantemente usada e recomendada pela maioria das diretrizes internacionais. O objetivo é ajudar os pacientes a identificar pensamentos maladaptativos relacionados à condição para desenvolver estratégias e comportamentos eficazes de enfrentamento, e o mecanismo de ação inclui a diminuição da catastrofização da dor aumento da autoeficácia.[³⁰,³]
A Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT, sigla em inglês) é uma terapia de terceira geração derivada da TCC que procura ajudar na aceitação da dor pelo paciente a fim de fortalecer sua habilidade de comprometer-se com seus valores pessoais, apesar da dor.[³¹] Embora o crescente número de pesquisas, ainda apresenta pouca recomendação.[²²]
A Redução do Estresse Baseada em Mindfulness (que visa mudar o estado de consciência durante a meditação no intuito de se afastar dos pensamentos pessoais), a hipnose e o biofeedback são também abordagens não-farmacológicas descritas na literatura, porém, com resultados de eficácia e recomendações ainda conflitantes.[²²]
5 – Outros tratamentos fisioterapêuticos
A hidroterapia também pode ser recomenda por causa de seu efeito na dor e por não apresentar efeitos colaterais, nem na literatura e nem na prática clínica. [²⁵] Por outro lado, intervenções como: terapia manual, quiropraxia, osteopatia, massagem, laserterapia, eletroterapia (ex. TENS), dry needling e estimulação elétrica transcraniana ou estimulação magnética transcraniana (apesar de resultados estatisticamente significativos sobre a eficácia), consideradas como medicina complementar alternativa, não demonstraram até o momento eficácia/efetividade e ou segurança no tratamento da fibromialgia.[²²,²⁵,³²]
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