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Dor sacroilíaca

A articulação sacroilíaca pode ser fonte significativa de dor na população com dor lombar. Abordaremos aqui, pontos importantes relacionados à esta condição, nos acompanhe nos tópicos a seguir.

Por: Mariana Lira

Dor_Sacroiliaca

Introdução geral da Dor sacroilíaca

A dor lombar (lombalgia) é a principal causa de incapacidade em todo o mundo (Vos et a., 2018).  Acredita-se que uma proporção significativa (16%–35%) dessas apresentações envolva o complexo da articulação sacroilíaca (Maigne et al., 2005; Liliang et al., 2011). 

Há três grandes categorias de dor na articulação sacroilíaca (SI): dor na articulação SI relacionada à gravidez; patologia específica da articulação SI (por exemplo, espondiloartropatia ou fratura) e; dor relacionada à articulação SI de origem desconhecida ou inespecífica (Vleeming et al., 2008).

Quando um paciente procura atendimento devido a dor na região lombar, na cintura pélvica ou em ambas, o papel do profissional de saúde é realizar um exame minucioso e direcionar o cuidado adequado, e a síndrome da articulação SI é uma condição complexa que representa um diagnóstico difícil, portanto, os profissionais da saúde devem estar preparados para um manejo clínico adequado. 

A articulação SI pode ser inferida como fonte de nocicepção local por meio de testes de provocação de dor bem documentados na literatura (Laslett et al., 2005). 

No entanto, o resultado destes testes não informa ao profissional da saúde por que as estruturas estão sensíveis. Frequentemente, a disfunção do movimento da articulação SI é considerada como um fator responsável pelo aumento da sensibilidade do tecido local e dos sintomas subsequentes, no entanto, a plausibilidade biológica de se chegar a tais conclusões com base na detecção de disfunção de movimento e palpação da articulação tem sido questionada há mais de 10 anos (Beales et al., 2015). Um entendimento biopsicossocial é importante para diagnóstico e tratamento da complexidade da dor sacroilíaca.

Anatomia e Biomecânica da Dor sacroilíaca

As articulações sacroilíacas (figura 1), marcam a transição entre a extremidade caudal do esqueleto axial e o esqueleto apendicular inferior. Possui características estruturais únicas que satisfazem suas funções ímpares. A grande e rígida articulação SI se destina principalmente à estabilidade, assegurando uma transferência efetiva de cargas potencialmente altas entre a coluna vertebral, as extremidades inferiores e finalmente o chão (Neumann, 2021).

As articulações sacroilíacas, fazem parte da cintura pélvica, sendo seus componentes: o sacro, o par de articulações sacroilíacas, os três ossos de cada hemipelve (ilíaco, púbis e ísquio) e a articulação da sínfise pubiana. 

Estruturalmente, a articulação SI é relativamente rígida, na vida adulta se torna uma articulação sinartroidal modificada, ou seja, possui pequena separação com tecido conjuntivo fibroso entre os ossos, tornando-a praticamente imóvel. A articulação é reforçada por um extenso e espesso conjunto de ligamentos para fornecer estabilização. As articulações são inervadas pelo sistema somatossensorial, e, portanto, podem ser fonte de nocicepção (Neumann, 2021).   

Figura 1. Anatomia do quadril, note a articulação sacroilíaca entre os ossos sacro e ilíaco. Fonte: google imagens.
Figura 1. Anatomia do quadril, note a articulação sacroilíaca entre os ossos sacro e ilíaco. Fonte: google imagens.

Epidemiologia da Dor sacroilíaca

A prevalência de dor lombar ao longo da vida é em torno de 85%, em cerca de 25% destes pacientes, a articulação sacroilíaca pode ser uma importante fonte nociceptiva da dor. A maioria das patologias da articulação SI afeta uma população de pacientes adultos. 

No entanto, existe uma distribuição bimodal com dois picos – adultos mais jovens, após lesões desportivas ou gravidez e, adultos mais velhos, possivelmente relacionado ao processo natural de degeneração articular e/ ou estilo de vida. 

Esta condição pode afetar ambos os sexos, feminino e masculino, e a disfunção na articulação pode ser mais comum em indivíduos que levam um estilo de vida sedentário (Raj et al., 2023). 

Apresentação clínica da Dor sacroilíaca

s sintomas da dor sacroilíaca costumam ser difíceis de distinguir de outros tipos de dor lombar. É por isto, que o diagnóstico é muito complexo. Os pacientes geralmente se queixam de dor profunda, que pode se estender pela parte posterior da coxa e até o joelho. 

A dor pode frequentemente parecer e ser diagnosticada erroneamente como dor radicular. Os pacientes também podem queixar-se de dor ao sentar-se, deitar-se sobre o lado ipsilateral ou ao subir escadas. A dor da articulação sacroilíaca geralmente segue um evento desencadeante e não surge insidiosamente (Chou et al., 2004). O evento desencadeante ajuda a diferenciar entre a dor que surge na articulação sacroilíaca e a dor que surge nas articulações facetárias ou no disco. 

A dor facetogênica ou discogênica tende a ser de início insidioso, enquanto pacientes com disfunção da articulação sacroilíaca podem identificar um evento precipitante. Os eventos precipitantes usuais são colisões de veículos motorizados, quedas, estresse repetitivo ou gravidez (Raj et al., 2023).

Pacientes com disfunção isolada da articulação SI geralmente localizam sua dor inferior e medialmente à EIPS (espinha ilíaca póstero-superior). 

Apontar o dedo para esta área é o teste do dedo de Fortin (Fortin e Falco; 1997). Porém, a dor localizada nem sempre é uma apresentação clínica confiável (Thawrani et al., 2019). Um exame físico abrangente deve considerar patologias alternativas na coluna toracolombar, órgãos pélvicos ou quadril que possam referir dor à região posterior do quadril.

Avaliação da Dor sacroilíaca

Vários testes de estresse para identificar disfunção da articulação sacroilíaca são descritos na literatura. Infelizmente, não existe um teste único que seja sensível e específico na identificação da disfunção da articulação sacroilíaca. Abaixo, é descrito os principais testes utilizados para avaliação da dor SI (Raj et al., 2023):

  • Teste de Distração: O paciente deve posicionar-se em decúbito dorsal na mesa de exame. O examinador aplica estresse rotatório externo em ambas as espinhas ilíacas ântero-superiores. Dor na região da articulação SI é sugestiva de disfunção da articulação sacroilíaca (figura 2).
Figura 2. Teste de provocação da articulação sacroilíaca - Teste de distração. Fonte: Mark et al, 2005.
Figura 2. Teste de provocação da articulação sacroilíaca - Teste de distração. Fonte: Mark et al, 2005.

  • Teste Thrust da coxa: O paciente deve posicionar-se em decúbito dorsal na mesa de exame. O examinador flexiona o quadril e o joelho de um lado até que a coxa fique vertical em relação à mesa de exame. O examinador envolve um braço ao redor da coxa e do joelho flexionados e aplica uma força direcionada posteriormente. A mão oposta do examinador apoia o quadril e a articulação SI. Dor na região da articulação sacroilíaca é sugestiva de disfunção da articulação sacroilíaca (figura 3).

Figura 3. Teste de provocação da articulação sacroilíaca - Thrust da coxa. Fonte: Mark et al, 2005.
Figura 3. Teste de provocação da articulação sacroilíaca - Thrust da coxa. Fonte: Mark et al, 2005.

  • Teste de Gaenslen: O paciente deve posicionar-se em decúbito dorsal na mesa de exame. Flexione o quadril e o joelho contralaterais em direção ao tórax do paciente enquanto a perna oposta pode ficar para fora da mesa. Dor na região da articulação SI da perna abaixada sugere disfunção da articulação sacroilíaca (figura 4). 

Figura 4. Teste de provocação da articulação sacroilíaca - Teste de Gaenslen. Fonte: Mark et al, 2005.
Figura 4. Teste de provocação da articulação sacroilíaca - Teste de Gaenslen. Fonte: Mark et al, 2005.
  • Teste de compressão: O paciente deve posicionar-se de decúbito lateral. Uma força de compressão direcionada para baixo é aplicada com a base da mão na crista ilíaca na parte superior. Dor na região da articulação SI é sugestiva de disfunção da articulação sacroilíaca (figura 5).

Figura 5. Teste de provocação da articulação sacroilíaca – Teste de compressão. Fonte: Mark et al, 2005.
Figura 5. Teste de provocação da articulação sacroilíaca – Teste de compressão. Fonte: Mark et al, 2005.
  • Teste Thrust sacral: O paciente deve posicionar-se em decúbito ventral na mesa de exame. Uma força direcionada para baixo é aplicada com a palma da mão do examinador centralmente sobre o sacro. Dor na região da articulação SI é sugestiva de disfunção da articulação sacroilíaca (figura 6).
Figura 6. Teste de provocação da articulação sacroilíaca - Thrust sacral. Fonte: Mark et al, 2005.
Figura 6. Teste de provocação da articulação sacroilíaca - Thrust sacral. Fonte: Mark et al, 2005.
  • Teste de Patrick ou FABER (flexão, abdução e rotação externa): O paciente deve posicionar-se em decúbito dorsal na mesa de exame. Flexione e gire externamente o quadril e o joelho de uma perna para apoiar o maléolo lateral imediatamente proximal à patela contralateral. A dor na região da articulação SI é considerada positiva para disfunção da articulação sacroilíaca. Dor no quadril ou na virilha sugere patologia do quadril (figura 7).

Figura 7. Teste de provocação da articulação sacroilíaca - Teste de Patrick ou FABER. Fonte: Simon et al, 2015.
Figura 7. Teste de provocação da articulação sacroilíaca - Teste de Patrick ou FABER. Fonte: Simon et al, 2015.

A presença de três ou mais testes provocativos poderá aumentar a precisão diagnóstica (Szadek et al., 2009). No entanto, há mais de uma década que as evidências desafiam a plausibilidade destes testes para diagnosticar uma suposta disfunção de movimento da articulação SI (Laslett M, 2008). As críticas incluem questões como o fato de os examinadores detectarem manualmente os movimentos da articulação SI através de múltiplas camadas de tecido, e o fato de os movimentos serem tão pequenos que a detecção externa por métodos manuais é questionável. Dada a dificuldade perceptual inerente à detecção de movimentos tão pequenos, é provável que qualquer percepção de movimento possa ser atribuída a outros fatores, tais como o movimento dos tecidos moles ou a ativação muscular associada à dor como resposta à atividade nociceptiva. 

A dor sacroilíaca é de natureza multidimensional, a sensibilidade mecânica é apenas um componente da experiência de dor produzida pelo cérebro em resposta à ameaça percebida ao tecido. A avaliação da ameaça pelo cérebro é um processo complexo que não é totalmente compreendido (Apkarian et al., 2011).

As alterações no padrão de movimento parecem ocorrer imediatamente após o início da dor e podem, portanto, ser uma resposta natural à percepção de ameaça. Tais mudanças parecem ser influenciadas por fatores cognitivos, como o medo do movimento (Karayannis et al., 2013), a falha na reversão dessas crenças pode resultar na manutenção da dor (Hodges e Moseley, 2003). Portanto, avaliar aspectos cognitivos, relacionados às crenças inadequadas também apresenta importante relevância clínica. 

Além dos testes clínicos, estudos de imagem podem ajudar a descartar outras possíveis fontes de nocicepção. Radiografias simples identificam patologias no quadril e também alterações na articulação sacroilíaca. A tomografia computadorizada fornece anatomia mais detalhada da arquitetura óssea. Vale ressaltar que exames de imagem são recomendados apenas uma presença de bandeiras vermelhas, achados inespecíficos nos resultados de tais exames estão associados à piora funcional de pacientes com dor crônica, isto pode reforçar crenças inadequadas (atribuindo dor à vulnerabilidade estrutural/ anatômica da coluna) e, portanto, contribuindo para um ciclo vicioso de medo-evitação (Lin et al., 2013).

A avaliação fisioterapêutica também envolve avaliação da amplitude de movimento, mobilidade, palpação (sobre a articulação SI geralmente provoca dor), movimentos evitados/ temidos, assim como movimentos mal adaptativos.

Questionários

A dor é uma experiência individual e complexa, portanto, as várias dimensões da dor, devem ser avaliadas. Existe uma gama de instrumentos disponíveis na literatura para avaliar as dimensões sensorial, cognitivo/ comportamental e afetiva da dor. O clínico deve realizar uma escuta atenta e direcionar a sua avaliação, aqui são apresentadas algumas ferramentas que podem auxiliar nesta avaliação:

  • Índice de Incapacidade de Oswestry: tem o objetivo de avaliar percepção de incapacidade/participação social relacionada à dor lombar no dia da avaliação. Pode ser utilizado pré e pós tratamento, sendo uma ferramenta de decisão clínica importante. O escore é dado pela soma simples dos itens e quanto maior a pontuação, maior a incapacidade (Nusbaum et al., 2001).
  • Escala Numérica da dor: avalia a dimensão sensorial, tem o objetivo de avaliar a intensidade da dor. Pode ser utilizado pré e pós tratamento, sendo uma ferramenta de decisão clínica importante. Pedimos ao paciente para relatar o número que melhor representa a sua dor, de 0 (sem dor) a 10 (pior dor possível) (Costa et al., 2009). 
  • Escala Tampa de Cinesiofobia: avalia a dimensão cognitiva, tem o objetivo de avaliar crenças/expectativas inadequadas sobre dor e movimento. Pode ser utilizado pré e pós tratamento. Tem 2 sub-escalas: Evitando atividades e Foco somático (foco no medo de recidiva). Quanto maior a pontuação, maior o medo relacionado ao movimento (Siqueira et al., 2007).

Tópicos de Tratamento da Dor sacroilíaca

O tratamento conservador é indicado para o manejo da dor SI, terapias não cirúrgicas convencionais, como medicamentos, fisioterapia, denervação por radiofrequência e injeções diretas na articulação SI, podem apresentar algum benefício terapêutico (Falowski et al., 2020). Os profissionais da saúde, devem, primariamente, treinar suas habilidades de comunicação, considerando o efeito potencialmente prejudicial das mensagens implícitas e explícitas de fragilidade que transmitem através da avaliação e gestão com base num paradigma de disfunção do movimento.

Crenças relacionadas às percepções de fragilidade baseadas em explicações patoanatômicas estão ligadas a um comportamento de evitação que, por sua vez, pode sustentar a dor e a incapacidade em um ciclo vicioso de medo e evitação. Assim, os profissionais da saúde precisam considerar cuidadosamente a influência que as explicações patoanatômicas e os rótulos que sugerem fraqueza estrutural, anormalidade ou instabilidade têm nas crenças, comportamentos e respostas emocionais dos pacientes (Thorvaldur et al., 2019).

Reconceitualizar crenças relacionadas a dor está alinhado com a literatura atual dos conhecimentos modernos da neurociência da dor, por exemplo:

  • Os pacientes que apresentam testes positivos de provocação de dor da articulação SI podem receber uma explicação de que a sua coluna vertebral é uma estrutura forte e que a dor que sentem se deve ao aumento da sensibilidade das estruturas da articulação e que uma multiplicidade de fatores pode influenciar a sensibilidade destas estruturas, tais como a adoção de comportamentos de movimento provocativos, medo ou hiper-vigilância. 
  • O uso da terapia manual (quando indicada) pode ser explicado por mecanismos neurofisiológicos conhecidos, incluindo ativação da inibição descendente endógena, alterações no meio neurobiológico na periferia e alterações na atividade muscular (Bialosky et al., 2009). Tais explicações podem ser colocadas no contexto da capacitação do paciente para se movimentar e se envolver num processo de reabilitação ativo e mutuamente determinado. 
  • Semelhantemente, uma justificativa alternativa para a prescrição de exercício, em oposição à defesa de alterações de estabilidade na articulação SI, pode ser consistente com a ideia de que a dor é multidimensional e é mais indicativa de sensibilidade do que de dano ou disfunção articular. Portanto, a justificativa para os pacientes realizarem exercícios pode incluir uma explicação de como os tecidos sensíveis respondem bem à carga física, isto é, provavelmente devido ao envolvimento de sistemas inibitórios da dor endógenos.
 
Há evidências de que o tratamento fisioterapêutico com modalidades combinadas apresentam uma maior eficácia para a redução da dor e incapacidade em pacientes com dor sacroilíaca (Sabrina et al., 2013). A manipulação de alta velocidade e baixa amplitude pode ser uma adição benéfica ao tratamento de pacientes com dor SI (Kamali et al., 2011). Os efeitos neurofisiológicos associados à melhora clínica do paciente ainda precisam ser melhor esclarecidos, porém, há um efeito inespecífico top-down com liberação de opióides endógenos, atuando na inibição nociceptiva, possivelmente associada à técnica.
 
Portanto, técnicas de manipulação realizadas em outras áreas, como nas vértebras lombares, também apresentam bons resultados (Kamali et al., 2011). 
 
Duas técnicas de manipulação, apoiadas pela literatura, são descritas abaixo (Kamali et al., 2013):
 
Manipulação da articulação SI
 
  • Paciente em decúbito dorsal, terapeuta em pé ao lado oposto a ser manipulado. O paciente coloca as mãos atrás da cabeça e o terapeuta então move o paciente passivamente em rotação lateral até o final da amplitude em direção ao lado alvo. O terapeuta então aplica um impulso rápido na espinha ilíaca ântero-superior em direção póstero-inferior (figura 8).
Figura 8. Manipulação da articulação SI. Fonte: Kamali et al, 2011.
Figura 8. Manipulação da articulação SI. Fonte: Kamali et al, 2011.

Manipulação Lombar

  • Paciente em decúbito lateral sobre o lado não afetado e o terapeuta à frente do paciente, flexiona-se o quadril do paciente até que a coluna lombar esteja em flexão. O terapeuta estabiliza o paciente na parte distal do braço, realiza-se flexão lateral do tronco com rotação. Os braços do paciente são colocados acima do braço do terapeuta. Esta posição é mantida enquanto se rola o paciente em direção ao terapeuta. O outro braço do terapeuta é usado para aplicar um impulso de alta velocidade e baixa amplitude na pelve em direção anterior (figura 9) (Cleland et al., 2006). 
Figura 9. Manipulação lombar. Fonte: Kamali et al, 2011.
Figura 9. Manipulação lombar. Fonte: Kamali et al, 2011.

Portanto, modalidades combinadas de tratamento fisioterapêutico apresentam boa eficácia para o tratamento da dor SI. Exercícios globais, exposição com controle aos movimentos temidos, educação baseada em neurociência da dor e terapia manual são recomendados para um tratamento integral destes pacientes. 

Critérios de alta

A educação desempenha um papel vital na gestão do cuidado ao paciente, dar sentido à dor do paciente parece ser um processo importante para promover o autocuidado. 

O processo de reabilitação deve envolver metas de tratamento compartilhadas com o paciente, assim como, os instrumentos de auto-relato podem fornecer critérios para alta de forma quantitativa, portanto, ressignificar crenças inadequadas e melhorar o enfrentamento da condição, podem desempenhar um papel importante para o sucesso terapêutico a longo prazo. 

Pesquisas anteriores demonstraram que o questionário ODI apresentou mínima mudança importante de 10-12 pontos, e a END apresentou uma mínima mudança importante de pelo menos 2 pontos (Ostelo et al., 2008). Portanto, reduzir minimamente estas pontuações nas escalas de incapacidade e dor, podem ser critários para alta, assegurando uma melhora clínica importante do paciente.

Para aprofundar seus conhecimentos sobre o manejo da dor sacroilíaca, assista o episódio #116 – “Dor Sacro-Iliaca: Precisamos ser específicos?” com Murilo DeMarco, disponível [aqui].

Referências

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