Doenças reumáticas

As doenças reumáticas e musculoesqueléticas (DRMs) estão entre as doenças não transmissíveis mais prevalentes e onerosas no mundo, incluindo mais de 200 condições degenerativas, inflamatórias e autoimunes que afetam predominantemente o sistema músculoesquelético (van der Heijde et al., 2018).

DRMs impactam negativamente na qualidade de vida relacionada à saúde por meio de dor crônica e exclusão social, e constituem uma das principais causas de incapacidade (Vos T et al., 2020).

Além das estratégias farmacológicas, modificações nos comportamentos de estilo de vida podem desempenhar um papel importante na prevenção, progressão e redução de importantes comorbidades associadas às DRMs.

Por: Mariana Lira

4 de janeiro de 2024

Introdução geral das Doenças reumáticas

As DRMs compreendem um grupo diversificado de doenças que comumente afetam o sistema músculoesquelético, dentre as condições mais comuns estão a osteoartrite, a artrite reumatoide, a fibromialgia, o lúpus eritematoso sistêmico, e a espondiloartrite axial. As DRMs são, na maioria dos casos, doenças crônicas, que afetam um número substancial de pessoas (Vos T et al., 2019), representando um grande ônus sócio-econômico (Loppenthin et al., 2017).

Além disso, as DRMs estão significativamente relacionadas à comorbidades, por exemplo, pacientes com artrite reumatoide apresentam um risco duas vezes maior de desenvolver doenças cardiovasculares, e consequentemente, uma menor sobrevida global, resultando em alto risco de morte prematura (Loppenthin et al., 2017).

Comumente, as DRMs resultam em dor, incapacidade, redução na qualidade de vida, e até em maior risco de mortalidade. Diante deste cenário, profissionais capacitados são imprescindíveis para o manejo adequado destas condições. Fatores associados ao estilo de vida, são importantes para o manejo das DRMs, e as recomendações baseadas em evidência (Gwinnutt et al., 2022), serão abordadas aqui.

Sinais e sintomas comuns das doenças reumáticas

Coletivamente, as DRMs são caracterizadas por alguns sintomas comuns, embora possam variar de acordo com cada condição. Os sintomas predominantemente observados, são:

Dor;
Dano articular;
Incapacidade funcional;
Fadiga e;
Presença recorrente de inflamação.

A inflamação é uma resposta biológica normal à infecção ou dano tecidual que, em circunstâncias normais, cessa após a eliminação do estímulo. No entanto, os processos inflamatórios são desregulados nas DRMs e persistem a longo prazo com consequências prejudiciais significativas para desfechos pessoais e clínicos (George et al., 2020).

Epidemiologia das doenças reumáticas

A caracterização epidemiológica da distribuição das DRMs na população facilita o entendimento dos fatores que contribuem para o desenvolvimento e a progressão destas condições.

Aqui você encontra uma coleção on-line com artigos da Nature Reviews Rheumatology que descrevem aspectos da epidemiologia de doenças reumáticas, dentre as quais, são importantes contribuintes para a morbidade e mortalidade globais.

No Brasil, as doenças reumáticas representam um grande ônus para a sociedade e para o sistema público de saúde (SUS). Aproximadamente 19% dos indivíduos atendidos no SUS são portadores de doenças reumáticas, sendo a maioria mulheres (81%) de baixo nível socioeconômico (Dias et al., 2017). As principais barreiras para o tratamento incluem os altos custos para realizar testes de diagnóstico e a falta de tratamento especializado nas fases iniciais das doenças (Coimbra et al., 2019).

A seguir, apresentamos alguns dados epidemiológicos das 3 condições mais comuns entre as DRMs, a osteoartrite, a artrite reumatoide e a fibromialgia:

A prevalência da osteoatrite aumenta com a idade, é predominante em mulheres, apresenta diversidade geográfica e disparidade quanto ao local anatômico acometido. Estima-se que 240 milhões de indivíduos em todo o mundo tenham osteoatrite sintomática, incluindo 10% dos homens e 18% das mulheres com 60 anos ou mais. As estimativas de prevalência de osteoartite padronizadas por idade em 2017 variaram de 2.090,3 a 6.128,1 casos por 100.000 habitantes. Já as taxas de incidência de osteoartrite padronizadas por idade em 2017 variaram de 99,5 a 316,9 casos por 100.000 habitantes. O que representa um aumento médio de 9% desde 1990 (Allen et al., 2022).

A prevalência estimada e a carga da doença da artrite reumatoide variam consideravelmente entre regiões geográficas, com estimativas geralmente mais altas em países industrializados e áreas urbanas. A taxa de prevalência de artrite reumatoide padronizada por idade é de 0,10% no Sudeste da Ásia, e 0,38% na América do Norte (Finckh et al., 2022).

A fibromialgia é uma síndrome bastante comum na população em geral, principalmente entre as mulheres, atingindo uma prevalência de 2 a 3% em todo o mundo. Entre as idades de 20 a 55 anos, a causa da dor musculoesquelética generalizada na maioria das mulheres é a fibromialgia. O risco de fibromialgia é maior se já houver presença de uma doença reumática (Sarzi-Puttini et al., 2020)

Avaliação das doenças reumáticas

A avaliação das DRMs envolve um exame minucioso das características clínicas, laboratoriais e/ ou de exames de imagem, como radiografias. Em geral, os exames clínicos devem ser realizados, na medida do possível, de maneira padronizada e sistemática.

Na fisioterapia em reumatologia, a avaliação do impacto e do curso das doenças em questão, deve ser detalhada para:

Identificar como a condição afeta o paciente fisicamente e em que grau a sua função é afetada, incluindo avaliação de movimentos funcionais acometidos, mobilidade, força, aplicação de questionários para rastreamentos específicos, entre outros;
Examinar o sistema musculoesquelético para obter uma linha de base do estado atual de um paciente e a progressão da doença, como por exemplo, a quantidade de articulações acometidas na artrite reumatoide;
Avaliar a presença de possíveis comorbidades associadas à doença, como acometimentos neurológicos e cardiovasculares, e encaminhar quando necessário;
Avaliar a necessidade de quaisquer dispositivos de auxílio, como dispositivos de auxílio para marcha, órteses e, calçados adaptados;
Identificar estratégias de autogerenciamento atual do paciente e as estratégias de enfrentamento, assim como, a necessidade de intervenções fisioterapêuticas.

Portanto, no geral, a avaliação das diversas condições das DRMs inclui uma avaliação subjetiva, que auxilia no diagnóstico. Isso envolve um histórico adequado de dor, incluindo quando a dor começou, se foi gradual ou repentina, se houve alguma lesão prévia, presença de dor noturna, histórico familiar, entre outros.

A identificação de sintomas comuns também é essencial nesta etapa, como presença de rigidez matinal, presença de dor mecânica ou dor ao repouso, dificuldade nas atividades de vida diária, presença de edema, vermelhidão e calor local, assim como, alteração da qualidade do sono.

A avaliação objetiva também deve ser realizada, o que pode auxiliar em medidas objetivas de resultado. A avaliação da amplitude de movimento, em especial, é muito importante, visto que a rigidez é um sintoma comum das DRMs.

Avaliação da marcha para afecções dos membros inferiores, pode auxiliar na identificação de presença de dor na descarga de peso, presença de rigidez, redução na velocidade da marcha e risco aumentado de queda.

Em alguns casos específicos, como na osteoartrite de joelho, pode ocorrer fraqueza muscular por inibição artogênica, condição neuromusculoesquelética que necessita de avaliação e intervenção adequada. A fadiga também é comum em pacientes com DRMs, especialmente quando apresentam baixo nível de atividade física.

Em síntese, a avaliação subjetiva irá conduzir a avaliação específica, a depender da hipótese diagnóstica, das queixas do paciente e das articulações envolvidas. Sendo assim, a anamnese e uma boa escuta de qualidade e atenta têm grande impacto para uma boa avaliação física sob o aspecto biopsicossocial. Por esse motivo, a avaliação não deve se restringir apenas aos aspectos biológicos, e sim considerar todos os aspectos que podem estar envolvidos nas consequências destas condições, como desejos e expectativas do indivíduo.

Questionários

Selecionamos alguns dos instrumentos de medida validados, que estão disponíveis na literatura, para mensurar diferentes desfechos nas doenças reumáticas (faça download aqui):

Michigan Hand Outcome Questionnaire (Meireles et al., 2014)

– Avaliação pré e pós-tratamento para pacientes com dor e limitação funcional na mão;

– Foi testado em uma população com artrite reumatoide. Pode ser utilizado para avaliar a mão na artrite reumatoide e com osteoartrose;

– O questionário apresenta vários domínios, sendo: função; atividades de vida diária; trabalho; dor; estética e satisfação;

– A avaliação é baseada na última semana a apresenta um total de 37 questões.

– O questionário avalia dor, incapacidade e incômodos estéticos. A pontuação deve ser normalizada, ou seja, realizar soma total dos itens, dividido pelo número de questões, multiplicado por 100. A pontuação mínima é 0 (função prejudicada) a 100 (função ideal).

Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) (Fernandez, 2003):

– Avaliação pré e pós-tratamento de pacientes com dores no membro inferior;

– Avalia a percepção de incapacidade/ funcionalidade, dor e rigidez na osteoartrite de joelho e quadril – escala multidimensional nas últimas 72 horas;

– O questionário apresenta vários domínios, sendo: dor; rigidez e; limitação funcional;

– Como obter o escore: dividir o valor do somatório das questões/ escore total do domínio *100 (apenas questões respondidas);

– Pontuações mais altas representam pior dor, rigidez e limitações funcionais.

Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQR) (Lupi et al., 2017):

– Avaliação pré e pós-tratamento para pacientes com fibromialgia;

– Avalia a percepção de incapacidade/ sintomas (impacto) e, aspectos psicossociais relacionados à fibromialgia nos últimos 7 dias;

– O questionário apresenta 3 domínios: função, impacto global e sintomas;

– O escore total varia de 0 a 100, quanto maior o escore, maior a percepção de dor e incapacidade.

Tópicos de Tratamento das doenças reumáticas

Historicamente, o repouso era recomendado para indivíduos com DRMs, devido à crença de que o exercício pudesse impactar negativamente na progressão da doença. Porém, o exercício é atualmente um dos pilares não-farmacológicos mais recomendados no tratamento das DRMs (George S et al., 2020).

Muitos fatores associados às DRMs são considerados como não modificáveis, como idade, sexo, nível sócio-econômico e fatores genéticos, porém, há evidências bem estabelecidas do papel dos fatores modificáveis associados às DRMs, que devem ser o foco dos profissionais envolvidos, tanto na prevenção, quanto no tratamento de tais condições.

Para o controle da artrite reumatóide, os fatores modificáveis incluem mudança de estilo de vida, incluindo hábitos alimentares e inalação de poluentes, como a fumaça do tabaco (Finckh et al., 2022). A literatura atual apoia que fumar tem um impacto negativo em vários desfechos específicos das DRMs, e que o consumo moderado ou alto de álcool está associado a um risco aumentado de crises na artrite reumatóide e gota (Wieczorek ET AL., 2022). Um fator de risco pessoal modificável importante para a osteoartrite é a obesidade (Allen et al., 2022), sendo que o exercício físico e bons hábitos alimentares, são ótimos aliados.

O papel do fisioterapeuta no tratamento de pacientes com DRMs é trabalhar em parceria com o paciente para capacitá-lo a alcançar e manter uma função e independência ideais. Para muitos pacientes, isso envolve assumir um papel ativo na vida familiar, profissional e social.

O fisioterapeuta deve discutir os achados da avaliação com o paciente e, em conjunto com ele, elaborar um plano de tratamento orientado por objetivos. Isso pode incluir o controle da dor com o uso de recursos terapêuticos e cinesioterapia e outras abordagens de tratamento, incluindo fortalecimento, ganho de mobilidade articular, treino sensório-motor e estratégias biomecânicas para melhora da funcionalidade.

O fisioterapeuta pode fornecer educação sobre a condição do paciente e orientá-lo sobre o autogerenciamento de sua condição a longo prazo, orientando sobre exercícios que podem ser realizados em domicílio, figura 1. Isso permite que o paciente modifique seu programa de exercícios de acordo com a atividade da doença. A educação da família e cuidadores também é uma parte importante do papel do fisioterapeuta.

Para a maioria das DRMs o tratamento envolve abordagens farmacológicas e não-farmacológicas, segundo as recomendações da diretriz EULAR do American College of Rheumatology, o exercício é a principal recomendação no tratamento da osteoartrite, por exemplo. Segundo Fernandes et al. (2013), o regime de exercícios pode variar de leve a moderado, e mais importante ainda, deve ser “adaptado” ou “feito sob medida”, uma vez que o nível de exercícios dependerá da tolerabilidade dos pacientes. A tabela a seguir (tabela 1) foi adaptada e baseada nas recomendações EULAR para a avaliação e o tratamento da osteoartrite. Os efeitos sistêmicos da inatividade física, são apresentados na figura 2, o que destaca a importância de uma abordagem motivacional para que pacientes com DRMs permaneçam ativos, um programa de reabilitação baseado em exercícios é apresentado na figura 3.

Imagem 1_Doenças reumáticas — Imagem 1. Exercício físico domiciliar nas Doenças Reumáticas e Musculoesqueléticas (DRMs). São eficazes para um autogerenciamento da doença e controle dos sintomas. Fonte: Imagem adaptada de Sieczkowska SM, Smaira FI, Mazzolani BC, Gualano B, Roschel H, Peçanha T. Efficacy of home-based physical activity interventions in patients with autoimmune rheumatic diseases: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2021.

Imagem 3. Programa de exercícios neuromusculares desenvolvido para uso em pacientes com osteoartrite a. | Enquanto o exercício aeróbico visa melhorar a aptidão cardiovascular e o treinamento de força visa aumentar a força e a massa muscular, o exercício neuromuscular visa melhorar o controle sensório-motor e obter a estabilização funcional das articulações. b. | Os alvos de melhoria são controle postural, propriocepção, ativação muscular, força muscular e coordenação. Os exercícios envolvem múltiplas articulações e grupos musculares, cadeias cinéticas fechadas e posições deitada, sentada e em pé. O nível de treinamento é determinado pelo controle sensório-motor do paciente e pela qualidade do movimento. O treino progride introduzindo superfícies de apoio mais desafiadoras, envolvendo mais partes do corpo simultaneamente e adicionando estímulos externos, bem como variando o tipo, velocidade e direção do movimento. Exemplos de estímulos externos incluem jogar uma bola, pegar uma bola e movimentos repentinos e inesperados. Adaptado de: Gulano, B et al. Physical activity for paediatric rheumatic diseases: standing up against old paradigms. Nature Reviews Rheumatology. volume 13, pages 368–379 (2017).

Para aprofundar seus conhecimentos sobre avaliação e tratamento da fibromialgia, acesse a aula da professora Josimari DeSantana [aqui] e texto do E-fisio sobre o tema [aqui]. Você também pode ver [aqui] o texto do E-fisio sobre Osteartrite, e também pode ouvir o Podcast do FisioEmOrtopedia ep.158, com o professor Areolino Matos sobre esse tema [aqui].

Critérios de alta

O autogerenciamento é essencial para a manutenção bem-sucedida dos ajustes comportamentais de saúde ao longo do tempo e para a continuidade das intervenções introduzidas na reabilitação multidisciplinar.

As recomendações para a implementação de estratégias de autogerenciamento em condições crônicas incluem o foco em apoiar os pacientes a assumirem um papel proativo no processo de reabilitação.

Além disso, a autogestão visa aumentar o empoderamento e o engajamento do paciente e melhorar o estado de saúde e, consequentemente, reduzir o uso de serviços de saúde, levando à diminuição da pressão financeira sobre o setor de saúde e melhor qualidade de vida para os pacientes acometidos pela DRMs. Portanto, um importante critério para a alta é verificar as estratégias de auto manejo dos pacientes.

Referências

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