Tendinopatia do bíceps braquial A tendinopatia do bíceps braquial acomete principalmente a cabeça longa do músculo, e o sintoma mais comum é a …
A tendinopatia do bíceps braquial acomete principalmente a cabeça longa do músculo, e o sintoma mais comum é a dor na região anterior do ombro. Essas lesões fazem parte de um grupo de lesões que podem englobar também as rupturas parciais ou completas do tendão. Abaixo você irá entender melhor sobre as características dessas lesões.
Por: Mariana Lira
O diagnóstico dos geradores de dor na articulação do ombro pode ser difícil, pois é uma região que abrange uma variedade de condições e sintomas. Além disso, o diagnóstico de tendinopatia do tendão da cabeça longa do bíceps (condição mais comum, dentre as lesões do bíceps braquial) é descrito como sendo complexo e desafiador (Krupp et al., 2009), pois muitas vezes envolve uma combinação de testes clínicos, incluindo a palpação do tendão da cabeça longa do bíceps braquial, para detectar dor. Em geral, os testes clínicos utilizados para diagnosticar lesões do tendão demonstram alta sensibilidade e baixa especificidade, o que torna o diagnóstico um desafio. A dor é a principal característica clínica e os exames de imagem, de forma isolada, podem não ser úteis no diagnóstico da tendinopatia (Scott et al., 2020).
O manejo fisioterapêutico de indivíduos com tendinopatia do tendão da cabeça longa do bíceps braquial envolve uma abordagem multimodal, incluindo exercícios e recursos biofísicos, assim como, alguns pacientes podem ter indicação cirúrgica para o tratamento (McDevitt et al., 2023).
Devemos destacar que a dor é um processo complexo e de natureza multidimensional, e a sensibilidade mecânica é apenas um componente da experiência de dor produzida pelo cérebro em resposta à ameaça percebida ao tecido. Sendo assim, um entendimento biopsicossocial é importante para o diagnóstico e tratamento de indivíduos com dor anterior no ombro. Por exemplo, alterações no padrão de movimento parecem ocorrer imediatamente após o início da dor e podem, portanto, ser uma resposta natural à percepção de ameaça. Tais mudanças parecem ser influenciadas por fatores cognitivos, como o medo do movimento (Karayannis et al., 2013), e a falha na reversão dessas crenças, a longo prazo, pode resultar na manutenção da dor (Hodges e Moseley, 2003).
O bíceps braquial é um músculo grande e volumoso na região anterior do braço. O músculo é composto por uma cabeça curta e uma cabeça longa. A cabeça curta origina-se do processo coracóide, e a cabeça longa origina-se do tubérculo supraglenoidal da glenóide. Ambas as cabeças seguem distalmente e tornam-se um ventre muscular confluente, passam pela face anterior do cotovelo, inserindo-se na tuberosidade radial e na fáscia do antebraço através da aponeurose bicipital (figura 1). O antagonista do músculo bíceps é o músculo tríceps braquial (Tiwana et al., 2023).
![Figura 1. Anatomia do bíceps braquial. Fonte: Tiwana MS, Charlick M, Varacallo M. Anatomy, Shoulder and Upper Limb, Biceps Muscle. [Atualizado 2023 Aug 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519538/](https://e-fisio.wiki.br/wp-content/uploads/2024/06/Figura-1_Tendinopatia-de-biceps-braquial.png)
O senso comum, aponta que o bíceps tem como principal função a flexão do cotovelo, no entanto, ele é responsável por cerca de 30% da força de flexão, e tem na verdade, uma grande importância no movimento de supinação do antebraço. O bíceps braquial também possui função na flexão de ombro, atuando nas duas articulações.
Devido à origem anatômica da cabeça longa do bíceps, o músculo possui uma relação intrínseca com o manguito rotador. A porção longa do bíceps tem um trajeto intra-articular, passando pelo tendão supra espinhal e pelo tendão subescapular. Sendo assim, o músculo desempenha uma ação parecida na estabilização do ombro, atuando na depressão e compressão da cabeça do úmero contra a cavidade glenoidal, durante os movimentos do ombro (Kendall, 1995).
O tendão da cabeça longa do bíceps é uma fonte bem conhecida de dor anterior no ombro. As causas mecânicas incluem tração repetitiva, fricção e rotação glenoumeral. O terço superior do tendão da cabeça longa bíceps braquial demonstra uma rica rede de inervação simpática, incluindo neuropeptídeos como a substância P e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, podendo ser uma importante fonte de nocicepção (Tiwana et al., 2023).
A inflamação do tendão do bíceps dentro do sulco bicipital é chamada de tendinopatia primária do bíceps, que ocorre em 5% dos pacientes com tendinopatia do bíceps (Patton et al., 2001). Os outros 95% dos pacientes sem tendinopatia primária do bíceps geralmente apresentam uma ruptura do manguito rotador ou uma ruptura do lábio superior da glenóide, conhecida como lesão SLAP.
A patologia do tendão do bíceps é mais frequentemente encontrada em pacientes entre 18 a 35 anos de idade que praticam esportes, incluindo esportes de arremessos e de contato. Esses pacientes geralmente apresentam impacto secundário do tendão do bíceps, que pode ser causado por instabilidade escapular, instabilidade ligamentar do ombro, frouxidão da cápsula anterior ou rigidez da cápsula posterior.
O impacto secundário também pode ser causado por rupturas labrais de tecidos moles ou rupturas do manguito rotador que expõem o tendão do bíceps ao arco coracoacromial, portanto, a grande maioria dos casos é observada em associação com outras patologias do ombro. Os fatores de risco para a tendinopatia do bíceps estão relacionados ao processo natural do envelhecimento, ou por um processo degenerativo causado por movimentos repetitivos, geralmente observados em atletas com movimentos acima da cabeça (Longo et al., 2011).
Pacientes com tendinopatia do bíceps, geralmente se queixam de uma dor profunda e latejante na parte anterior do ombro. A dor geralmente está localizada no sulco bicipital e pode irradiar em direção à inserção do músculo deltóide ou até a mão em distribuição radial. Isso torna difícil distinguir da dor secundária ao impacto ou tendinite do manguito rotador, ou até de alguma doença do disco cervical.
A dor da tendinopatia do bíceps geralmente piora à noite, ou em repouso, como característica de dor inflamatória. Movimentos repetitivos, ou levantamentos do braço acima da cabeça (atividades de sobrecarga) também podem iniciar ou exacerbar a dor.
A instabilidade do tendão pode se apresentar como um estalo palpável ou audível, quando a amplitude de movimento do braço é testada. Uma boa avaliação é indispensável, visto que a apresentação clínica desta condição, pode se sobrepor com outras condições comuns de afecções do ombro (Aldon-Villegas et al., 2021).
A avaliação deve ser individualizada e incluir a obtenção da história clínica e um exame físico completo, além de métodos que visem a compreensão do impacto da condição na função física, qualidade de vida, humor, sono, participação social e ocupação do paciente.
O exame físico deve envolver especialmente a palpação (figura 2), o achado mais comum da tendinopatia do tendão do bíceps é a sensibilidade do ponto do sulco bicipital. Durante o exame físico de palpação, o paciente pode ficar em pé ou sentado com o braço ao lado do corpo com 10 graus de rotação interna, quando o braço está nesta posição, a cabeça do úmero com o sulco bicipital fica voltada para frente, a presença de dor é um achado físico comum em pacientes com tendinopatia do bíceps (Churgay, 2009).
Para complementar o exame físico, é importante avaliar a amplitude de movimento de ombro e cotovelo, assim como, testar a força, já que pode haver fraqueza do manguito rotador associada, devido à alta prevalência de lesões no ombro que acompanham a tendinopatia do bíceps. Além disso, pode haver prejuízo na força de supinação, vista a importância do bíceps nesse movimento.
Testes provocativos podem ser úteis para auxiliar no raciocínio clínico e orientar o diagnóstico, porém, é difícil descartar lesões concomitantes do manguito rotador. Além disso, a sensibilidade mecânica alterada, pode dificultar a clareza de tais testes. A seguir, alguns deles são descritos:
Exames de imagens também podem ser úteis para o diagnóstico diferencial. Podem ser solicitados radiografias, ressonância magnética e ultrassonografia. Edema da bainha do tendão é considerada uma forte evidência de tendinopatia do bíceps (Churgay, 2009).
Considerações iniciais do tratamento fisioterapêutico:
Os programas de alongamento e fortalecimento são componentes comuns da maioria dos programas de fisioterapia. O programa de fortalecimento, que consiste em sobrecarga gradual, pode iniciar com ênfase nos estabilizadores escapulares, manguito rotador e tendão do bíceps. Na figura 7, podemos ver exemplos para fortalecimento gradual do bíceps braquial para fases iniciais e mais avançadas (Holshouser et al., 2020). Na figura 8, podemos ver um exemplo de progressão de carga em cadeia cinética fechada, para exercícios de estabilização escapular (Hotta et al., 2020). Escute o podcast [Estabilização Escapular e a Dor no ombro] do Portal Fisio em Ortopedia, para aprofundar seus conhecimentos.
O que NÃO devemos fazer em nosso tratamento?
Atividades que apresentam alta intensidade da dor, devem ser evitadas nos estágios iniciais da recuperação, assim como gestos que envolvam movimentos acima da cabeça com sobrecarga, pois podem exacerbar os sintomas, quando o tendão ainda está em fase de recuperação; também não devemos focar apenas no tratamento passivo, visto que o processo de cicatrização do tendão exige dosagem correta de sobrecarga para sua recuperação; assim como, não devemos pular etapas para o retorno ao esporte, o atleta deverá cumprir todas etapas de reabilitação e um bom programa de fortalecimento para prevenir recidivas (McDevitt et al., 2022).
Tratamento conservador além da fisioterapia:
A tendinopatia do bíceps pode responder bem à analgesia com antiinflamatórios não esteróides (AINEs), paracetamol (quando se deseja evitar efeitos colaterais dos AINEs), gelo, repouso de atividades vigorosas com alta demanda do tendão (Nho et al., 2010).
Tratamento cirúrgico:
A cirurgia pode ser considerada se as medidas conservadoras falharem após três meses de tratamento. O tendão do bíceps pode ser reparado, se necessário, com técnicas como desbridamento, tenodese e tenotomia do bíceps, a critério do médico (Nho et al., 2010).
A reabilitação da tendinopatia do bíceps pode ser um processo lento e frustrante, tanto para o paciente quanto para o clínico. O retorno ao esporte, quando se tratar de um atleta, é recomendado quando o treinamento completo é tolerado sem provocação dos sintomas, e quando quaisquer déficits de força ou flexibilidade pré-existentes tenham sido resolvidas. A educação sobre os conceitos de dor pode tornar a alta mais segura para o paciente, evitando comportamentos de medo-evitação e novas recidivas. Não existe uma diretriz que aponte os principais critérios de alta nesses casos, portanto, uma decisão compartilhada paciente-profissional, parece fundamentar bons critérios para a alta. Geralmente o paciente conseguir realizar praticamente todas as atividades funcionais que fazia antes; atingir as expectativas do paciente em relação à sua condição inicial; e boa evolução nos questionários (ex, DASH e END), podem auxiliar o profissional em tais critérios.
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