Epicondilalgia Medial O cotovelo de golfista (epicondilite medial, tendinose, epicondilalgia medial ou cotovelo do arremessador) é uma tendinopatia que afeta o tendão flexor …
O LCP é intracapsular e coberto por um revestimento sinovial extenso, recebendo suprimento sanguíneo de pequenos vasos na membrana sinovial e em tecidos adjacentes. Ele é nomeado de acordo com sua inserção na tíbia, tendo o termo cruzado o significado de “em forma de cruz” descrevendo a relação no espaço com o LCA. As forças de cisalhamento anteroposterior entre a tíbia e o fêmur são resistidas, em grande parte, pelo ligamento cruzado posterior e acontecem no plano sagital diariamente durante a marcha, a corrida, o agachamento ou salto.
Este ligamento também proporciona uma estabilização secundária para cargas em valgo e varo, assim como durante a rotação axial excessiva. Outra função pertinente ao LCP é a propriocepção, pois ele possui mecanorreceptores que fornecem feedbacks ao sistema nervoso tanto auxiliando o controle de movimento quanto desempenhando um papel protetor ao influenciarem na ativação muscular frente a um potencial estiramento.
Além de resistir a translação posterior da tíbia em relação ao fêmur, o LCP resiste a translação anterior do fêmur em relação à tíbia estando a perna fixa.
O LCP insere-se na área intercondilar posterior da tíbia e lateralmente ao côndilo femoral medial. Ele apresenta dois feixes primários: um conjunto maior anterior (ântero-lateral) formando o corpo do ligamento e um pequeno conjunto posterior (póstero-medial). O ligamento cruzado posterior é submetido a uma complexa torção, modificação em seu comprimento e orientação à medida que o joelho flexiona.
Algumas fibras do LCP permanecem tensas durante a maior parte da flexão e extensão do joelho, embora a maior parte do ligamento fique cada vez mais tensa com aumento da flexão. Entre, aproximadamente, 0° e 40° de flexão de joelho o LCP está relativamente frouxo ocorrendo picos de tensão entre 90 e 120° de flexão. Estudos com exame de imagem mostraram que, em média, este ligamento alonga-se a aproximadamente 30° do seu comprimento entre a extensão completa e 90° de flexão do joelho.
Traumas de alta energia representam a maior parte das lesões do ligamento cruzado posterior, entre eles: acidentes automobilísticos e esportes de contato (futebol americano, p. ex.); e lesões isoladas deste ligamento relacionadas ao esporte são raras representando de 2% a 10% das rupturas. Lesões envolvendo meniscos, LCA e a cápsula articular pósterolateral, além do LCP, são quase metade de todas as lesões ditas do ligamento cruzado posterior.
Entre os mecanismos descritos para lesão do LCP está o trauma direto contra o joelho flexionado, normalmente em uma queda ou contra o painel do automóvel. Porém, mecanismos que envolvam grande rotação axial ou torque em valgo-varo com o pé fixado no chão enquanto o joelho flexiona, ou forças excessivas em hiperextensão do joelho também são relatados.
Complicações podem acontecer a longo prazo com a manutenção da ruptura do LCP, entre elas: aumento do varo, degeneração do compartimento medial, sobrecarga em tensão nas estruturas laterais e pósterolaterais do joelho.
Teste de gaveta posterior
Joelho em 90º de flexão e quadril em 45º de flexão com o paciente em supino, o terapeuta empurra posteriormente a tíbia enquanto mantém os polegares na linha articular. Um teste positivo para ruptura do LCP é dependente da quantidade de movimento posterior da tíbia em relação ao fêmur: grau 1+ (0-5mm), grau 2+ (6-10mm) e grau 3+ (11mm+). O lado contralateral também pode ser comparado.
Outra observação, às vezes entendida como um teste, é um sinal onde em 90º de flexão do joelho a tíbia proximal pende posteriormente em relação ao fêmur por causa da gravidade resultando em um degrau observável entre a tíbia e o fêmur. Isso reforça a ideia de um ligamento cruzado posterior rompido e permite comparação entre os membros.
Sinal da queda/afundamento posterior ou Teste de Godfrey
Com o paciente em supino e 90º de flexão do quadril e joelho, o terapeuta sustenta a perna avaliada pelo calcanhar do paciente. Um teste positivo para ruptura do LCP acontece com a queda da tíbia em relação ao fêmur. O lado contralateral também pode ser comparado.
Teste Ativo de Quadríceps
Com o paciente em supino e 90º de flexão do joelho, o terapeuta analisa o deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur após contração do quadríceps pelo paciente (orientado a empurrar o pé em direção ao terapeuta). Um teste positivo é quando há um deslocamento anterior da tíbia visível resultante contração do quadríceps e da realocação em relação à posição posterior.
A maioria das lesões do LCP são associadas causando instabilidade no joelho, principalmente posterior. Já as lesões isoladas costumam ser tratadas de forma conservadora por não influenciarem tanto quanto as lesões associadas, porém ainda existem poucos dados a longo prazo para sugerir intervenções mais específicas. É comum que lesões isoladas grau 3 (≥11mm) ou combinadas (associadas) sejam de tratamento cirúrgico e lesões isoladas graus 1(0-5mm) e 2 (6-10mm) sejam de tratamento conservador.
Em um tratamento pós-operatório de lesão isolada é orientado ganho de amplitude de movimento (ADM) até 90° de flexão de joelho nas primeiras 8 semanas, e até 120° até as 12 semanas. A marcha é realizada com auxílio de muletas para controle da descarga de peso sobre membro operado até, aproximadamente, seis semanas. O fortalecimento específico em cadeia aberta dos isquiotibiais se inicia com 6 semanas e pode durar até o sexto mês.
Para maior segurança, muitos estudos sugerem uso de Brace por até oito semanas. Após as 12 semanas de pós-operatório, ainda na lesão isolada é sugerido fortalecimento em cadeia aberta do quadríceps até 25° de flexão do joelho, e em cadeia fechada até 60° de flexão do joelho com leve rotação medial da tíbia.
Já para o tratamento pós-operatório de lesão combinada do LCP com o canto pósterolateral é sugerido o uso do Brace continuamente nas primeiras seis semanas, e preferencialmente com calço posterior na tíbia proximal evitando a posteriorização da tíbia. Se houver possibilidade de acesso às órteses articuladas, com limitação da amplitude e controle do desvio posterior da tíbia é aconselhado o uso.
A ADM é permitida até 30° de flexão do joelho controlando-se pela ativação concêntrica e excêntrica do quadríceps em cadeia aberta, ou pelo movimento ativo-assistido do terapeuta/próprio paciente. A descarga de peso não é permitida nas primeiras quatro semanas, evoluindo para 50% de descarga de peso com muletas na 5ª e 6ª semanas, e a carga total é liberada, geralmente, após a sexta semana pós-operatória.
Durante todo o tratamento, medidas que controlem o derrame articular, a dor, a mobilidade patelar e ativação/recrecrutamento do quadríceps são orientadas. Portanto, o uso de mobilização articular, pressões externas, eletroanalgesia e eletroestimulação muscular são usados. Como entre a 6ª e a 12ª semana de pós-operatório das lesões combinadas é iniciado o fortalecimento dos isquiotibiais é orientado proteger e evitar a hiperextensão do joelho, com um apoio posterior na tíbia durante a ponte com a perna estendida, por exemplo.
Porém, exercícios em cadeia aberta e progressão do fortalecimento dos isquiotibiais são orientados após os 6 meses pós-operatório. A ADM de flexão do joelho é gradualmente aumentada após a 6ª semana pós-operatória e a bicicleta ergométrica pode ser iniciada. Caso necessário, o treino de marcha é realizado com o uso de obstáculos.
O treino da musculatura do tronco e quadril é orientado evitando-se nos primeiros 4 meses as posições que coloquem carga de tensão lateral e posterior no joelho, como na ponte lateral e elevação da perna estendida em abdução e carga distal. Após as 12 semanas de pós-operatório, na lesão associada ao canto pósterolateral é sugerido fortalecimento em cadeia aberta do quadríceps até 25° de flexão do joelho, e em cadeia fechada até 60° de flexão do joelho com leve rotação neutra da tíbia. O fortalecimento do tríceps sural pode ser realizado e progredido continuamente conforme proteções da ADM do joelho.
Em seguimento, o treino sensório-motor e de equilíbrio também deve ser aplicado. Do 6º ao 9º mês pós-operatório é aconselhado progredir os exercícios e incluir corrida em baixa velocidade, além de realizar avaliação objetiva da força muscular (e suas razões/equilíbrio). Treinos de agilidade são implementados, aproximadamente, aos 9 meses com retorno ao esporte por volta dos 12 aos 14 meses do pós-operatório.
Pode-se realizar os testes clínicos de integridade do(s) ligamento(s) durante o processo de alta: gaveta posterior, sinal de queda, teste ativo do quadríceps e teste de abertura em varo. Para retorno ao esporte os seguintes critérios são seguidos: ADM completa e indolor, questionário Lysholm acima de 95 pontos, hop test no salto triplo cruzado com índice de simetria acima de 90%, teste objetivo de força (isocinético) a 60º/s e a 180º/s com diferença menor que 10% entre membros.
Referências
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