Fasciopatia Plantar Uma das condições mais complexas de se abordar na reabilitação de membros inferiores, a fasciopatia plantar (FP) nos pede um novo …
A Síndrome do impacto do ombro, ou Síndrome do Impacto Subacromial (SIS), é uma das afecções em que a articulação do ombro está sujeita sendo uma das formas mais comuns de patologia do ombro. Basicamente, refere-se a sintomas de dor, principalmente na região ântero-lateral do ombro, e sinais de disfunção relacionados às estruturas do espaço subacromial (ES).
Por: Guilherme Paiva – São Paulo
Essas estruturas no aspecto anterior do úmero podem ser expostas a forças compressivas e de cisalhamento acima do limiar tecidual. Em 1934, Codman descreveu a patologia do manguito rotador (MR) como sendo o impacto da cabeça umeral contra o acrômio durante a abdução do ombro causando as lesões, e sugeriu a acromioplastia lateral para solucionar o problema.
Neer foi o primeiro a utilizar o termo SIS em 1972, onde a maioria das patologias do MR foi atribuída ao atrito mecânico entre os tecidos do espaço subacromial e o acrômio. Neer descreveu isso como uma síndrome progressiva com três estágios, começando com bursite crônica e prosseguindo com rupturas parciais e completas do tendão supraespinal, que pode se estender até a ruptura de outras partes do MR e também envolver o tendão da cabeça longa do bíceps braquial
Com relação a etiologia, pode-se separar em SIS primária e SIS secundária. Na SIS primária há uma estenose estrutural do ES podendo haver mudanças do formato do acrômio (tipo 1 Reto, 2 Curvo ou 3 Ganchoso), esporões ósseos, espessamentos do ligamento coracoacromial ou da bursa, e proeminência do tubérculo maior do úmero.
Enquanto que, na SIS secundária, há uma estenose funcional do ES com mudanças da cinemática umeral, instabilidade glenoumeral ou escapular, ou retração da cápsula glenoumeral. Independentemente se SIS primária ou secundária, podem ocorrer tendinopatias, inflamações teciduais e rupturas, sejam de forma isolada ou associada.
Dois mecanismos de impactos são descritos na literatura: o impacto subacromial que ocorre nas proximidades do aspecto inferior do arco coracoacromial estando relacionado a redução do espaço durante a elevação do braço acima de 90º; e o impacto interno consistindo no contato excessivo do tendão do MR com o complexo glenolabral posterior, que ocorre na posição de abdução >90º com extensão e rotação lateral máxima do ombro e é comum em atletas arremessadores.
Faz-se necessário saber que SIS, atualmente, é considerada um rótulo diagnóstico para sinais e sintomas conhecidos, porém há vários termos diagnósticos relacionados como Síndrome da dor Subacromial, Síndrome do MR e Síndrome da Colisão do Ombro. Nenhum dos termos designa um diagnóstico patoanatômico específico, e sim um conjunto de sintomas relatados e sinais clínicos. Por isso, é essencial combinar tipos de relato, testes físicos e exames de imagem.
É comum que se use estes rótulos diagnósticos para induzir em uma hipótese clínica como causa subjacente dos sintomas, mas a correlação linear entre falha estrutural e sintomas tem sido desconsiderada.
As causas, portanto, são consideradas multifatoriais com fatores intrínsecos e extrínsecos, e a dor um componente dependente de fatores mais abrangentes. Os fatores intrínsecos são entendidos como mudanças estruturais agudas ou crônicas do tendão, por exemplo traumas, envelhecimento ou sobrecarga, e que podem resultar em rupturas.
Os fatores extrínsecos são aqueles que induzem à redução do espaço subacromial ou modificam a movimentação glenoumeral, como por exemplo a flexibilidade, força da musculatura, postura da coluna torácica ou alterações de tecidos passivos glenoumerais, sendo o encurtamento da cápsula articular glenoumeral o de maior reconhecimento da literatura.
Nos últimos anos, as patologias do MR têm sido consideradas uma forma de tendinopatia similar às de outras regiões corporais, minimizando os conceitos de atrito teciduais e direcionando o manejo mais conservadoramente.
O espaço subacromial (ES) compreende a cabeça do úmero sendo o limite inferior e o arco coracoacromial sendo o limite superior. Em geral, as estruturas subacromiais acometidas são: tendão do músculo supra-espinhal, bursa subacromial e cabeça longa do músculo bíceps braquial.
Magee, 4ªed, 2006
Netter, 2ªed, 1997
A função primária do MR é estabilizar a cabeça umeral e mantê-la no aspecto central da fossa glenóide. Se sua capacidade está diminuída, como em fraquezas, por exemplo, ações de outros músculos como o deltóide podem causar um cisalhamento superior da cabeça umeral predispondo ao impacto contra o arco coracoacromial.
Outra hipótese relacionada à biomecânica nesta patologia está a movimentação precipitada da escápula, ou discinese escapular, que move-se superiormente em rotação antes da melhor combinação entre os movimentos glenoumerais e escapulotorácicos, predispondo ao contato precoce ou aumentado entre os tecidos nos ES. Isso seria causado por déficits de força e coordenação muscular escapulotorácicos.
Alguns autores descrevem o impacto do MR como um processo autoperpetuante, onde fatores como: fraqueza do músculo ou do tendão do MR causa o impacto como resultado da diminuição da estabilização da cabeça do úmero, o que contribui para lesão do tendão, atrofia por desuso e fraqueza adicional do manguito; espessamento bursal causa impacto como resultado do estreitamento do espaço subacromial; e o estreitamento da cápsula posterior se desenvolve, perpetuando a síndrome do impacto.
As mudanças estruturais do acrômio, como mencionadas anteriormente, parecem aumentar a probabilidade de lesões no MR, sobretudo no tipo 3, contudo ainda não se pode induzir causalidade com relação a dor ou se o formato do acrômio causa ou é resultante das lesões do MR.
A SIS é considerada a causa mais frequente de dor no ombro sendo responsável por 44% a 60% de todas as condições que causam dor no ombro e a causa mais frequente de visitas ao consultório médico. Além disso, é uma das desordens mais comuns entre pessoas de todas as idades e níveis de atividade.
No Reino Unido, a porcentagem estimada de pessoas que procuram tratamento para dor no ombro na clínica geral está entre 20% e 50% ao longo da vida, sendo que um em cada quatro procurou atendimento médico para SIS.
A prevalência de SIS é especialmente alta em esportes com gestos repetitivos acima da cabeça, como natação, vôlei, handebol e trabalhos manuais que exigem uma posição prolongada do braço acima da cabeça (construtores, eletricistas, cabeleireiros, etc.).
O diagnóstico da SIS envolve a realização de uma avaliação que inclui o histórico do paciente em conjunto com a realização de procedimentos de avaliação clínica que geralmente envolvem testes especiais ortopédicos relacionados a uma estrutura isolada. Apesar de historicamente a avaliação musculoesquelética do ombro ser guiada pela premissa de isolar as estruturas individualmente e aplicar cargas mecânicas de compressão ou alongamento, é improvável que qualquer teste não alongue ou comprima estruturas adjacentes durante o procedimento. Assim, os testes especiais ortopédicos comumente usados devem ser pensados como testes de provocação de dor ou sintomas, sem a capacidade de contribuir para um diagnóstico estrutural.
O cenário clínico que sugere SIS contém sintomas no ombro provocados ou agravados em atividades, geralmente repetidas, acima de 90º de elevação do ombro; histórico de queda sobre o ombro ou mão espalmada; dor em pinçamento, ou similar, durante elevação ativa do ombro principalmente acima de 90º; reprodução dos sintomas nos testes provocativos subacromiais e/ou resistidos da MR; sintomas comuns durante a noite e ao deitar sobre o ombro envolvido. O diagnóstico clínico é fortalecido com os achados de investigações complementares, como radiografias, ultrassonografia, ressonância magnética, tomografia computadorizada, eletromiografia, condução nervosa e diagnóstico por bloqueio analgésico. Esse processo resulta em uma hipótese clínica e, então, em conjunto com o paciente, um plano de manejo é decidido e implementado.
Há 5 testes clínicos comumente utilizados para auxiliar no diagnóstico da SIS: Teste do Arco doloroso, Teste da Rotação lateral resistida, Teste de Jobe (empty can), Teste de Neer e Teste de Hawkins-Kennedy. Quando pelo menos três destes testes replicam a dor do paciente aumenta-se a probabilidade de se confirmar o diagnóstico de SIS. Sugere-se realizar a avaliação de cada ombro separadamente.
Teste do Arco doloroso
A dor do paciente é provocada entre 60º e 120º de elevação do ombro no plano escapular.
Se dor não é provocada ou reconhecida, o teste é considerado negativo.
Teste da Rotação lateral resistida
A dor do paciente é provocada durante rotação lateral do ombro resistida pelo terapeuta, cotovelo a 90º de flexão e braço ao lado do corpo.
Se dor não é provocada ou reconhecida, o teste é considerado negativo.
Teste de Jobe (empty can)
A dor do paciente é provocada durante resistência colocada pelo terapeuta na elevação do ombro no plano escapular a 90º.
Se dor não é provocada ou reconhecida, o teste é considerado negativo.
Teste de Neer
A dor do paciente é provocada durante a elevação passiva em flexão de ombro mantendo a escápula estabilizada.
Se dor não é provocada ou reconhecida, o teste é considerado negativo.
Teste de Hawkins-Kennedy
A dor do paciente é provocada por uma força em rotação medial aplicada pelo terapeuta no ombro do paciente posicionado a 90º de flexão.
Se dor não é provocada ou reconhecida, o teste é considerado negativo.
Dentre as propostas de avaliação e tratamento para SIS, temos o Procedimento de Modificação de Sintomas do Ombro (Shoulder Symptom Modification Procedure – SSMP). Primeiramente, é sugerido identificar as atividades que produzem os sintomas no ombro. Posteriormente, é orientado utilizar uma das técnicas mecânicas na cabeça umeral, na escápula ou na torácica e cervical enquanto o paciente realiza novamente as atividades sintomáticas.
O intuito é identificar a técnica, ou as técnicas, que aliviam totalmente os sintomas, ou no mínimo 30% a intensidade de dor, durante a atividade e utilizá-las durante o tratamento. Não há sequência específica de aplicação das técnicas sendo decisão do fisioterapeuta a realização de acordo com o histórico de queixas e exame físico.
Técnica da cabeça umeral: consiste em se aplicar pressão na cabeça umeral e mudar sua posição durante o movimento sintomático do ombro (fig. 1) ou procedimentos de contração muscular que alterem o padrão de ativação muscular do ombro (fig. 2). A direção da força aplicada vai depender de avaliação prévia e testes com alívio dos sintomas, assim como os procedimentos de contração muscular, geralmente tendendo a diminuir a translação superior da cabeça umeral (fig. 2).
Fig 1
Fig 2
Mudança da posição escapular: consiste em se aplicar técnicas manuais para modificar o posicionamento escapular e aliviar os sintomas durante os movimentos que causam ou agravam os sintomas. Geralmente, inclui técnicas que aumentam o contato da escápula com o gradil costal e facilitam seu movimento de rotação ascendente (por exemplo, teste de assistência escapular).
Procedimentos na região cervicotorácica: Consiste em mudanças ativas ou passivas da região cervicotorácica com relação a sua posição, podendo utilizar feedbacks visuais, verbais e/ou sensoriais (fig. 3). O mais comum é a mudança da cifose torácica.
Fig 3
Outra proposta de avaliação e tratamento a ser considerada na tomada de decisão clínica é a Abordagem por etapas para classificação de reabilitação: Distúrbios do ombro (Staged Approach for Rehabilitation Classification: Shoulder Disorders – STAR-Shoulder). Nesta abordagem, a classificação inclui: triagem – Exclusão de red flags (necessário cuidado médico) e identificação de questões psicossociais; diagnóstico patoanatômico – sinais de impacto nos testes de Neer, teste de Hawkins-Kennedy e teste de Jobe, arco doloroso, dor com resistência isométrica, fraqueza e atrofia; e reabilitação baseada na irritabilidade tecidual e déficits.
Classificações de irritabilidade: alta – dor ≥7/10, dor noturna ou em repouso, dor antes do fim da amplitude de movimento (ADM), ADM ativa menor que ADM passiva, alta incapacidade; moderada – dor 4-6/10, dor noturna ou em repouso intermitente, dor no fim da ADM, ADM ativa similar a passiva, incapacidade moderada; baixa – dor ≤3/10, ausência de dor noturna ou em repouso, dor mínima com pressão extra, ADM ativa igual a ADM passiva, baixa incapacidade. O Índice de Dor e Incapacidade do Ombro (Shoulder Pain and Disability Index – SPADI) pode ser utilizado para avaliar a incapacidade.
Para avaliação de fatores psicossociais como medo do movimento, cinesiofobia e catastrofização pode-se utilizar os seguintes questionários: Questionário de Crenças de Evitação do Medo, Escala Tampa de Cinesiofobia e Escala de Pensamentos Catastróficos sobre a dor. Além da percepção clínica, estes questionários podem guiar o fisioterapeuta na entrega da educação em dor associada aos exercícios e encaminhar o paciente, caso necessário.
O caráter primário de mecanismo de dor na SIS é o nociceptivo, todavia mecanismos neuropáticos e nociplásticos podem estar presentes. Cabe ao clínico interpretar todos os dados colhidos para identificação do mecanismo predominante e direcionar os tratamentos.
Apesar de procedimentos invasivos como injeções de medicamentos ou artroscopias serem ainda amplamente realizados, o tratamento conservador com programas de reabilitação abrangentes é o mais indicado. Em geral, os procedimentos invasivos incluem acromioplastias e os programas de reabilitação incluem o fortalecimento muscular escapular e do MR, técnicas de terapia manual articular e de tecidos moles, técnicas de modulação de sintomas e aconselhamento/educação em dor.
A abordagem conservadora pode ser pensada em fases com foco no alívio sintomático e retorno precoce às funções. Na Fase Aguda os objetivos são: diminuir a dor, e possível inflamação, normalizar o movimento, restabelecer a “estabilidade” dinâmica e educar o paciente em modificações temporárias de atividade física (incluindo cargas mantidas no ombro).
O uso de modalidades terapêuticas locais como gelo, bolsa de água quente, estimulação elétrica analgésica, iontoforese e laser podem ser usados nesta fase. Também podem ser aplicadas técnicas de terapia manual articular glenoumeral graus 1 e 2, técnicas de massagem de tecidos moles e exercícios ativo-assistidos de ADM do ombro com foco nas rotações e abdução, geralmente mais afetados. Exercícios isométricos em ADM livres de dor ajudam na progressão dos exercícios e, nas ADM com dor, ajudam na redução dolorosa.
Após diminuição dos sinais inflamatórios, redução dolorosa e maior tolerância aos exercícios pode-se progredir para a Fase Intermediária, no qual os objetivos são: progredir o programa de fortalecimento, de mobilidade, ADM do complexo articular do ombro, alongamento e aumento do controle neuromuscular. Os exercícios isotônicos podem ser iniciados ou progredidos nesta fase, enfatizados nos movimentos de rotação lateral e elevação do ombro, porém sem esquecer da importância dos músculos escapulares.
Pode-se adicionar treinos de facilitação neuromuscular proprioceptiva durante esta fase ou evoluir os treinos iniciados na fase anterior para maiores ADM, assim como adicionar dicas verbais e feedbacks sensoriais. Treinos em cadeia cinética fechada ou com descarga de peso são bem-vindas e iniciadas e/ou progredidas nesta fase. Importante ressaltar a necessidade de técnicas de terapia manual mais agressivas em casos de encurtamentos detectados, como da cápsula articular, por exemplo.
Os músculos do tronco (abdômen e lombar) podem ser recrutados e fortalecidos em conjunto com treinos dos membros superiores, e exercícios de mobilidade podem ser endereçados à coluna torácica.
Após restabelecer ADM completa, atividades livres de dor e ganho de força muscular, há progressão para a Fase Avançada onde os objetivos são: treinos de fortalecimento “mais agressivos”, aumento de resistência e potência, e iniciar treinos funcionais específicos.
Exercícios de estabilização rítmica são realizados com o paciente mais próximo das posições funcionais dele. Exercícios pliométricos são iniciados nesta fase com as propriedades elásticas e reativas do exercício, seguindo contração excêntrica, amortização e contração concêntrica, preferencialmente em movimentos voltados às atividades de vida diária do paciente. Exercícios que incluam transferência de forças do tronco para membros são sugeridos nesta fase, em especial com atletas.
A próxima fase é o Retorno às atividades, especialmente em atletas arremessadores. Deve-se considerar para o treino a transição e manutenção dos ganhos do programa de reabilitação, cabendo encaminhamento ao profissional de educação física, conforme necessidade.
A proposta de SSMP pode ser utilizada com as técnicas identificadas como aliviadoras dos sintomas e levar em consideração a irritabilidade para saber em qual fase utilizar. As técnicas são intercambiáveis e não há uma ordem a ser utilizada, assim, a tomada de decisão se baseará no conjunto de dados coletados na anamnese e exame físico.
Baseado no STAR-Shoulder, o tratamento segue: alta irritabilidade – minimizar o estresse físico, modificar as atividades e monitorar os déficits; moderada irritabilidade – iniciar cargas físicas moderadas direcionadas aos déficits e com foco na restauração da atividade funcional; baixa irritabilidade – aumentar o estresse físico com cargas físicas direcionadas aos déficits com foco na restauração da atividade funcional de alta demanda.
Principalmente em casos crônicos, em que comumente há presença de yellow Flags (fatores psicossociais) é necessária a aplicação de educação em neurociência terapêutica, isto é, educação em dor. Caso identificadas pelo clínico, estas bandeiras têm que ser endereçadas visando o manejo do comportamento frente ao movimento. Dentre as ferramentas aplicadas nestes casos estão a exposição gradativa à atividade e imagética motora.
De maneira ampla, quando guiados pelos mecanismos de dor, podemos inferir em tratamentos guiados pela irritabilidade ou pela habituação.
Ainda não há consenso para critérios de alta em pacientes com SIS, visto que não são necessárias mudanças anatomopatológicas para a melhora do paciente, ou seja, pacientes podem exibir redução da intensidade dolorosa, melhora do movimento e da função e ainda apresentar algumas alterações anatômicas e biomecânicas.
Por isso, é fundamental que se avalie os objetivos do paciente e tenha em mãos métodos quantitativos para futuras comparações. Por via de regra, quando o paciente não apresenta mais sintomas e nenhuma limitação é dada a alta, no entanto, existem pacientes em que a ausência de dor não acontece e os outros critérios relacionados à função se tornam prioridade.
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