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Instabilidade do ombro

A instabilidade do ombro é uma condição que pode se apresentar de diversas formas em relação à causa, grau de severidade e direção da instabilidade, o que pode tornar complexo o processo de diagnóstico e tomada de decisão em relação ao tipo de tratamento mais adequado em cada caso.

Por isso, ao longo do tempo, diversos sistemas de classificação foram desenvolvidos em uma tentativa de identificar e agrupar estes diferentes cenários clínicos para auxiliar na definição do tratamento. Uma das classificações mais conhecidas é a classificação de Stanmore, desenvolvida por Lewis e colaboradores (JAGGI A., 2010), que propõe três grupos de causas para a instabilidade de acordo com o envolvimento ou não de componentes estruturais da articulação.

Por: Areolino Pena Matos, PhD. e Nívea Renata Oliveira Monteiro

Instabilidade do ombro

O primeiro grupo sugere uma causa traumática estrutural; o segundo, atraumática estrutural e o último grupo, atraumática com padrões musculares anormais que levam a essa condição. A classificação não é rígida e é possível que haja uma combinação entre os grupos.

Observa-se que essa classificação não considera a direção da instabilidade, em contraste com o sistema desenvolvido por Kuhn et al. 2011, que classifica a condição quanto a frequência dos episódios de luxação da articulação, que consiste na perda de contato completo do úmero com a glenóide, ou subluxação, quando ocorre o deslocamento parcial (um episódio; dois a cinco; mais de cinco episódios por ano), etiologia (traumática ou atraumática), direção (anterior, inferior ou posterior) e severidade (luxação ou subluxação).

Há ainda um grupo de pacientes que pode apresentar instabilidade em mais de uma direção, o que é conhecido como instabilidade multidirecional. É necessário que os profissionais possuam conhecimento desses aspectos para melhor compreensão e manejo do quadro clínico.

Ao discutir essa condição, não se pode deixar de mencionar uma população específica amplamente explorada na literatura: os atletas que realizam movimentos acima da cabeça, ou atletas overhead. Devido à demanda biomecânica e ao uso repetitivo no esporte, principalmente para movimentos como arremesso, estão mais suscetíveis a desenvolverem instabilidade do ombro (COOLS et al., 2016) e necessitam de uma abordagem apropriada para garantir um retorno ao esporte seguro.

Um dos maiores desafios associados ao tratamento da instabilidade do ombro é evitar os possíveis episódios recorrentes de luxação ou subluxação da articulação, que são comuns após o primeiro episódio e podem ocorrer em até 39% dos casos (OLDS et al., 2015), principalmente em jovens, e resultar no agravamento da lesão (RUTGERS et al., 2022).

A reabilitação destes indivíduos, seja com o tratamento conservador ou pós-operatório, conta com a importante atuação da fisioterapia. Para auxiliar neste processo, serão apresentadas informações sobre anatomia e biomecânica da articulação glenoumeral, epidemiologia, avaliação, tratamento e critérios para alta relacionados à instabilidade do ombro.

Anatomia e Biomecânica da Instabilidade do Ombro

A articulação glenoumeral é do tipo esferóide com movimentos nos 3 planos: Sagital (Flexão e Extensão), Frontal (Adução e Abdução) e Transverso (Rotação medial e lateral) e do ponto de vista da artrocinemática os movimentos de: tração, compressão,  rolamento, deslizamento e giro. É formada pela superfície da cavidade glenóide da escápula e a cabeça do úmero. A diferença de dimensão óssea entre essas estruturas, marcada por uma pequena área de superfície glenoidal comparada com o tamanho da cabeça do úmero, resulta em um baixo grau de contato articular. Essa característica permite que a articulação do ombro tenha maior mobilidade em relação a outras articulações do corpo. Porém, também a torna mais instável e suscetível a lesões.

Existem, no entanto, algumas estruturas que interagem entre si para garantir a função e estabilidade necessária durante o movimento do ombro em diferentes posições. Essas estruturas são classificadas em estabilizadores estáticos e dinâmicos. Dentre os estabilizadores estáticos, estão o lábio glenoidal, ligamento coracoumeral e porções superior, média e inferior do ligamento glenoumeral (Imagem 1). O lábio glenoidal, estrutura de fibrocartilagem, desempenha um importante papel nessa estabilização, aumentando a profundidade da glenóide em 50% (FRIEDMAN et al., 2020). 

Imagem 1. Vista anterior da articulação glenoumeral mostrando os principais ligamentos. Fonte: Cinesiologia do aparelho musculoesquético: Fundamentos para reabilitação, 2a ed, 2011.

As estruturas musculotendíneas do manguito rotador, musculatura periescapular e cabeça longa do bíceps braquial fazem parte dos estabilizadores dinâmicos. A disposição e inserção dos músculos do manguito rotador na cabeça do úmero impedem grandes translações desse osso ao direcioná-lo em direção à cavidade glenóide durante a contração (DUGAS e CROZIER, 2018) (Imagem 2). Quando essa função muscular é alterada, resulta em uma incapacidade de manter a cabeça do úmero no centro da glenóide e consequente instabilidade.

Imagem 2. Vista posterior mostrando a ativação dos músculos supraespinhal, infraespinhal e redondo menor. Fonte: Cinesiologia do aparelho musculoesquético: Fundamentos para reabilitação, 2a ed, 2011.

É fundamental entender que todas estas estruturas, ósseas e partes moles, podem ser lesionadas em diferentes graus dependendo do mecanismo de lesão e do grau de energia recebida pelo ombro, em casos de trauma, e contribuir para a instabilidade da articulação. Abaixo serão apresentadas as principais lesões que podem estar associadas com a instabilidade do ombro.

– Lesão de Bankart: Lesão na região anterioinferior do lábio glenoidal. (A)

  • Bankart ósseo: Lesão de Bankart associada com fratura da região anteroinferior da glenóide.  (B)
  • Lesão SLAP: Lesão na região superior do lábio da glenóide, que pode acometer em variados graus a inserção da cabeça longa do bíceps. (C)
  • Lesão de Hill-Sachs: Fratura na porção posterior da cabeça umeral devido ao impacto com a borda da glenóide. (D)

Imagem 3. Imagens de ressonância nuclear magnética demonstrando as principais lesões. A) Lesão de Bankart de tecidos moles com uma ruptura levemente deslocada do labrum anterior e inferior, bem como desnudamento focal do periósteo (cabeça de seta) e uma ruptura labral posterior (seta) em uma sequência axial de densidade de prótons. Fonte: Orvets et al., 2017; B) (a) Lesão óssea de Bankart com um grande fragmento deslocado da glenóide anteroinferior (cabeça de seta) em uma sequência axial de densidade de prótons. (b) Quantificação do tamanho do defeito ósseo em uma sequência sagital T1 usando o método da área de superfície; o defeito abrange cerca de 30% da superfície articular da glenóide. Fonte: Orvets et al., 2017; C) Artrograma de ressonância magnética (à direita) demonstrando uma âncora de bíceps rompida ou ruptura SLAP. Fonte: https://www.huangortho.com/biceps-tendon-injury-and-tears; D) Lesão de Hill Sachs (setas brancas) é mostrada em uma imagem axial de RM no nível do coracóide (C). Fonte: Rudez e Zanotti, 2008.

Epidemiologia da Instabilidade de Ombro

A maioria das luxações do ombro são decorrentes de um evento traumático. Estima-se uma incidência de 23.9% casos ao ano na população em geral, e ocorre predominantemente, em jovens do sexo masculino (ZACHILLI e OWENS, 2010).

As luxações unidirecionais com direção anterior possuem maior prevalência, correspondente a 80% dos casos (OWENS et al., 2007), seguida da luxação posterior. Dentre as lesões associadas, a lesão de Bankart é a mais comum na luxação anterior do ombro (FEDORKA et al., 2015). O mecanismo de lesão mais frequente envolve a abdução, flexão e rotação lateral do ombro, comumente visto em atletas arremessadores (Imagem 4).

Imagem 4. Movimento de arremesso no Baseball. Fonte: Pexels

Entre os mais conhecidos fatores de risco para a instabilidade estão o próprio trauma agudo, anteriormente citado, a fraqueza dos músculos estabilizadores da articulação, hipermobilidade articular e luxações prévias, especialmente a anterior. 

Devido à falta de consenso na definição e diagnóstico da instabilidade multidirecional, dados sobre a prevalência e incidência da instabilidade multidirecional são escassos. Essa condição pode estar relacionada a causas traumáticas, a distúrbios do tecido conectivo ou, mais comumente, a microtraumas causado por movimentos repetitivos, vistos em atletas de esportes como vôlei, ginástica, escalada e levantamento de peso (STOKES et al., 2023). 

Avaliação da Instabilidade do Ombro

O diagnóstico da instabilidade envolve a história clínica e exame físico. Exames de imagem podem auxiliar a identificar as estruturas lesionadas e a extensão do dano. 

Na história clínica, deve-se buscar entender o evento que levou à instabilidade para diferenciar de um trauma ou início gradual dos sintomas. Se traumático, identificar o mecanismo de lesão e o grau de energia imposto pelo trauma. Altas energias podem indicar mais estruturas acometidas e, possivelmente, maior gravidade.

É relevante perguntar ao paciente se ocorreu a luxação ou subluxação da articulação, e se ocorreu de forma unilateral ou bilateral. O envolvimento bilateral ocorre com maior frequência em casos de instabilidade multidirecional. Além disso, deve-se questionar qual a frequência desses episódios e em quais movimentos/posições do ombro ocorre. Identifique também a presença de dor, localização e características. 

Deve-se identificar quais atividades estão comprometidas em decorrência da lesão, quais são essenciais para o paciente recuperar sua funcionalidade, e em caso de atletas, compreender as exigências específicas do esporte e suas expectativas com a reabilitação.

No exame físico, ao realizar a inspeção do membro, observar a existência de atrofia, edema e a posição que o paciente mantém o membro. Também deve ser investigado se há uma atitude protetiva e evitação de certos movimentos. Na palpação, busca-se por pontos dolorosos nos aspectos anterior, lateral, posterior e superior do ombro.

Devem ser quantificadas as amplitudes de movimento ativas e passivas de todos os movimentos da articulação glenoumeral. Em atletas overhead com movimento de arremesso, deve ser dada atenção em relação aos movimentos de rotação lateral e medial. Esse movimento exige grandes amplitudes de rotação lateral, mas também impõe carga na região posterior do ombro na fase de desaceleração, o que pode resultar em rigidez e diminuição da rotação medial. Déficits na força muscular dos músculos das articulações escapulotorácica (como o trapézio inferior e o serrátil anterior) e glenoumeral (como os do manguito rotador) devem ser avaliados (COOLS et al., 2016).

Alguns testes são comumente usados para identificar a instabilidade glenoumeral e sua direção (LIZZIO et al., 2017; HEGEDUS et al., 2012; GOLDENBERG et al., 2020). Ressalta-se, no entanto, que estes testes não são capazes de predizer com completa acurácia as lesões. Portanto, não devem ser feitos de forma isolada, devendo ser um complemento à história clínica do paciente. Abaixo estão os principais testes:

Instabilidade anterior do ombro:

  • Teste de apreensão: Com o paciente em supino ou sentado, ombro em 90 graus de abdução e cotovelo em 90 graus de flexão. Deverá ser realizado máxima rotação lateral do ombro. O resultado é positivo na presença de apreensão (Imagem 5a).
  • Teste de recolocação: Com o paciente em supino, ombro em abdução de 90 graus e cotovelo em flexão de 90 de graus, aplicar uma força em sentido posterior na cabeça do úmero. O resultado é positivo com a diminuição da apreensão (Imagem 5b).
  • Teste de liberação anterior: Partindo da posição do teste recolocação, a força posterior aplicada na cabeça do úmero deverá ser retirada subitamente. O resultado é positivo na presença de apreensão (Imagem 5c). 

Instabilidade posterior do ombro: 

  • Teste de Jerk: Com o paciente sentado, ombro em abdução de 90 graus e cotovelo em flexão de 90 graus, estabilizar escápula com uma mão e com a outra segurar o cotovelo e aplicar uma força axial no úmero enquanto realiza a adução do ombro. Este teste investiga a instabilidade decorrente de lesão na região pósteroinferior do lábio glenoidal. O resultado é positivo na presença de dor ou sobressalto na articulação (Imagem 5d). 
  • Teste de Kim: Com o paciente sentado, ombro em abdução de 90 graus, segurar a região lateral e proximal do braço e com a outra mão aplicar uma força axial em direção à glenóide. Elevar o braço diagonalmente 45 graus e aplicar uma força pósteroinferior no braço. Este teste investiga a instabilidade decorrente de lesão na região pósteroinferior do lábio glenoidal. O resultado é positivo na presença de dor, independente da presença de sobressalto na articulação (Imagem 5e).

Instabilidade inferior do ombro: 

  • Sinal do sulco: Com o paciente sentado, segurar o cotovelo do paciente e aplicar uma tração inferior. O resultado é positivo na presença de um sulco na região subacromial. O grau do sulco varia de I a III e é classificado de acordo com a mensuração em cm (Imagem 5f).
  • Teste de hiperabdução: Com o paciente sentado, deve-se estabilizar a escápula e realizar abdução passiva do ombro. O resultado é positivo se o movimento ultrapassar 105 graus (Imagem 5g).

Imagem 5. Testes para instabilidade glenoumeral. a) Teste de apreensão; b) Teste de recolocação; c) Teste de liberação anterior; d) Teste de Jerk; e) Teste de Kim; f) Sinal do Sulco; g) Teste de hiperabdução. Fonte: Lizzio et al., 2017; Goldenberg et al., 2019.

Tópicos de Tratamento

A escolha pelo tratamento conservador, composto pelo procedimento de redução da articulação, imobilização e reabilitação; ou cirúrgico, que visa o reparo das estruturas lesionadas, deve ser feito baseado em fatores contextuais do paciente e suas necessidades.

É importante conhecer os resultados de cada tipo de tratamento e quais critérios tornam o paciente mais adequado para o tratamento conservador ou cirúrgico, para que possa ser feito o encaminhamento para o profissional apropriado, se necessário. Vários estudos tentaram responder qual seria o melhor tratamento na luxação anterior do ombro para a redução de episódios recorrentes. Uma recente revisão sistemática (ALKHATIB et al., 2022) concluiu que o reparo de Bankart, procedimento cirúrgico que corrige lesões no complexo capsulabral, é capaz de reduzir a recorrência de episódios de luxação ou subluxação em comparação com o tratamento conservador. 

Portanto, pacientes que estão sob maior risco de recorrência como jovens, sexo masculino, atletas e/ou que apresentem maiores lesões estruturais podem se beneficiar mais desse tipo de tratamento (STOKES et al., 2023). Existem diversas técnicas cirúrgicas para as diferentes lesões associadas com a instabilidade no ombro, é essencial a comunicação com o médico cirurgião em caso de dúvidas sobre o procedimento realizado. Será apresentado alguns pontos importantes da reabilitação pós-operatória de um dos procedimentos de estabilização mais comum: o reparo de Bankart.

Existe variabilidade na literatura em relação ao tempo de imobilização após o procedimento cirúrgico, limites de amplitude de movimento e início do fortalecimento muscular. A média, no entanto, do período de imobilização com tipóia é de 4 semanas. A Sociedade Americana de Terapeutas do Ombro e Cotovelo divide a reabilitação em 3 fases (GAUNT et al., 2017).

A primeira fase (0 a 6 semanas de pós-operatório) tem como principal objetivo a proteção do reparo contra forças que excedam a sua capacidade de resistência durante esse período inicial de cicatrização. Além disso, deve-se obter o aumento da amplitude de movimento com exercícios passivos e ativo-assistidos (Imagem 6). Até a terceira semana de pós-operatório deve-se limitar a flexão passiva até 90 graus e rotação lateral passiva, com o ombro em abdução de 20 graus, até 30 graus. Exercícios ativos escapulares e de articulações não envolvidas, como cotovelo, devem ser incluídos nessa fase. Deve-se educar o paciente para a importância de não exceder as recomendações em relação ao ganho de amplitude de movimento.

Imagem 6. Exercício ativo-assistido para flexão de ombro; A) Posição inicial sem descarga de peso; B) Afastar-se mantendo a mãos na mesa e permitindo a flexão dos ombros. Fonte: Gaunt et al., 2010.

Na segunda fase (6 a 12 semanas de pós-operatório) iniciam-se exercícios neuromusculares para o ombro com carga progressiva, como elevações resistidas no plano escapular e exercícios com descarga de peso nas semanas finais. É importante que ao final de 12 semanas toda a amplitude de movimento tenha sido restaurada.

A última fase (12 a 24 semanas de pós-operatório) deve ser individualizada com o objetivo de cada paciente. Nessa fase exercícios mais vigorosos, com maior intensidade de força, resistência, potência e estabilidade dinâmica são permitidos, porém o paciente deve apresentar força, resistência e controle neuromuscular apropriados.

Em casos de instabilidade multidirecional, é recomendado o tratamento conservador como primeira opção de tratamento pelos efeitos positivos na dor, força e funcionalidade destes indivíduos, como observado no programa de reabilitação de Watson, que é dividido em 6 fases e baseado principalmente no controle neuromuscular da escápula e úmero (WARBY et al., 2018; WATSON et al., 2016; WATSON et al., 2017). 

As primeiras 3 fases possuem o objetivo de treinar o controle neuromuscular em baixas amplitudes de movimento, envolvendo exercícios que recrutam a musculatura escapular e do manguito rotador (Imagem 7), e a realização dos movimentos de flexão e abdução até 45 graus (Imagem 8). Na maioria das fases, é realizada a estabilização do ombro com auxílio de um elástico até que o paciente tenha controle neuromuscular adequado.

Imagem 7. Exercício resistido de rotação externa. Fonte: Watson et al., 2016.
Imagem 8. Exercício resistido de flexão de ombro até 45 graus. Fonte: Watson et al., 2016.

Nas últimas fases (4 e 5) ocorre a realização dos exercícios com aumento da amplitude de movimento e incluem-se exercícios voltados para o fortalecimento do músculo deltóide anterior, médio e posterior. A última fase volta-se para a funcionalidade e especificidade esportiva, com a realização dos exercícios nas amplitudes finais de movimento, pliometria (Imagem 9), exercícios com descarga de peso e integração de cadeia cinética, composto pela inclusão dos diferentes segmentos corporais no exercício para auxiliar na transferência de energia do movimento e na estabilidade. A dosagem dos exercícios deve ser definida de acordo com a ausência de dor e bom controle escapular.

Imagem 9. Exercício de gesto esportivo para nadadores. Fonte: Watson et al., 2016.

Critérios de alta

Os objetivos a serem alcançados no tratamento da instabilidade do ombro envolvem a redução da dor, adequada mobilidade, força, controle neuromuscular e, principalmente, a melhora da funcionalidade. O paciente deve ser capaz de retornar às suas atividades prévias à lesão. Em pacientes que não atingirem esses critérios no tratamento conservador deve-se considerar o tratamento cirúrgico. 

Em atletas, todo o processo de reabilitação será voltado para a finalidade do retorno ao esporte. Esta decisão é complexa e envolve múltiplos fatores que podem interferir na performance do atleta. Um consenso recente (SCHWANK et al., 2022) direcionado para o manejo de lesões no ombro de atletas definiu 6 importantes domínios para guiar o retorno ao Esporte do atleta. São eles:

  • Dor: O atleta precisa estar sem dor para voltar a sua performance pré-lesão. No entanto, a resolução completa pode não ser possível em alguns casos, portanto, aceita-se que o atleta volte ao esporte com dor desde que não reduza a confiança e disposição em realizar movimentos específicos do esporte.
  • Amplitude de movimento: Atletas overhead precisam da amplitude de movimento restaurada antes do retorno ao esporte.
  • Força, potência e resistência: Cada esporte possui necessidades específicas em relação a esses componentes. Por exemplo, handball requer velocidade, potência e estabilidade, enquanto natação requer mais força e resistência. Deve-se levar em consideração o tipo de esporte do atleta. Além disso, a normalização da força de rotadores internos e externos é importante para atletas overhead. No entanto, não deve ser um critério isolado.
  • Cadeia cinética: Em esportes que envolvam arremesso e rebatimentos há a necessidade de uma cadeia cinética eficiente que contribua com a otimização da performance.
  • Preparo psicológico: Os atletas devem se sentir confortáveis ao retornar ao esporte. A ausência de apreensão durante o treino de resistência nos limites das amplitudes e o baixo medo de re-lesão podem ser indicativos de um bom estado psicológico.
  • Especificidade do esporte: Atender as demandas do esporte do atleta é essencial. Testes funcionais podem ser usados para quantificar o desempenho em relação ao nível pré-lesão ou valores de referência de componentes específicos, como por exemplo o teste CKCUEST (Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability Test), que avalia a estabilidade do membro por meio do número de toques que o paciente consegue realizar com a mão na mão contralateral que deve estar apoiada no chão, alternadamente, durante 15 segundos (WILK et al., 2020) (Imagem 10).
Imagem 10. Realização do teste CKCUEST. Fonte: Wilk et al., 2020.

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