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Dor Orofacial atribuída às DTMs

A dor orofacial consiste em manifestações dolorosas com características diversas (irradiada, choque, pressão) na região da face, pescoço e cavidade oral. 

Por: Maitê Amaral

Introdução geral da Dor Orofacial atribuída às DTMs 

Segundo a Sociedade Brasileira de Dor Orofacial (SBDOF), dor orofacial (DOF) consiste em dor na região face e/ou cavidade oral associada a tecidos moles e mineralizados (pele, vasos sanguíneos, ossos, dentes, glândulas ou músculos)(SBDOF, [s.d.]). Já a Sociedade Internacional de Cefaléia, classifica como dor orofacial como a dor localizada abaixo da linha orbitomeatal, anterior a orelha e acima do pescoço(International Classification of Orofacial Pain, 2020).

O principal sintoma é a de dor, decorrente do envio dos impulsos nervosos por parte destes tecidos através do nervo trigêmio. Esses impulsos são enviados para serem interpretados como dor pelos circuitos cerebrais, e então, são processados e expressos em forma de comportamento (KLASSER et al., 2013).

São mais de 30 tipos de dor orofacial, que se encaixam em 6 grandes grupos, entre os quais estão a dor orofacial atribuída às desordens de estruturas dentoalveolares e anatomicamente relacionadas, dor miofascial orofacial e dor na articulação temporomandibular (ATM) (International Classification of Orofacial Pain, 2020).

A avaliação e o manejo da dor orofacial requerem, na maioria das vezes, a participação de uma equipe multidisciplinar. A razão para tal necessidade é baseada na abrangência diagnóstica de um comprometimento musculoesquelético, neurológico e psicofisiológico (KLASSER et al., 2013).

Figura 1. Dimensões associadas a dor orofacial. Fonte: Chaitow et al. Temporomandibular disorders: Manual therapy, exercices and needling, 2018.
Figura 1. Dimensões associadas a dor orofacial. Fonte: Chaitow et al. Temporomandibular disorders: Manual therapy, exercices and needling, 2018.

Classificação da Dor Orofacial atribuída às DTMs 

A dor orofacial, assim como as cefaleias, possuem um consenso para a sua classificação. A Classificação Internacional de Dor Orofacial (ICOP) foi criada com o intuito de aprimorar a pesquisa e o manejo clínico da dor orofacial. O princípio é que as características das desordens guiem a conceituação e o diagnóstico de cada acometimento (International Classification of Orofacial Pain, 2020).

A classificação é hierárquica, e assim como ICHD (The International Classification of Headache Disorders 3rd edition), possui diversas subdivisões em cada um dos 6 principais tópicos. A classificação de nível primário, como citada abaixo, normalmente já é suficiente para a utilização dos profissionais na prática clínica, uma vez que permite identificar o comprometimento do seu paciente. Para pesquisas, devido a necessidade de maior especificidade e detalhamento, é recomendada a utilização das classificações a partir do terceiro nível (International Classification of Orofacial Pain, 2020).

Deixo abaixo as principais definições a serem considerados no diagnóstico de nível primário do ICOP:

1. Dor orofacial atribuída às desordens de estruturas dentoalveolares e anatomicamente relacionadas: Consiste na dor orofacial causada por doenças, lesões ou anormalidades da polpa dentária, periodonto, gengiva, mucosa oral, glândulas salivares ou tecido ósseo mandibular, ou pelo funcionamento normal da polpa dentária sinalizando risco de dano dentário.
 
2. Dor miofascial orofacial: 
 
Que é subdividida em:
 
– Primária (sem causa específica): Dor nos músculos mastigatórios, com ou sem comprometimento funcional, não atribuída à outra disfunção. 
– Secundária (decorrente de outro acometimento): Dor miofascial causada por uma disfunção subjacente (inflamação, infecção ou espasmo muscular).
 
3. Dor na articulação temporomandibular (ATM):  Corresponde ao diagnóstico do DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) de dor na região da articulação temporomandibular. Também é dividida em:
 
– Primária (sem causa específica): Dor localizada na ATM, ocorrendo em repouso ou durante o movimento ou palpação da mandíbula, sem distúrbio causal conhecido. O diagnóstico corresponde totalmente ao diagnóstico de DC/TMD de dor na articulação temporomandibular.
– Secundária (Consequência de alguma etiologia identificada previamente): Dor localizada na ATM e causada por outro distúrbio identificado, como inflamação (devido, por exemplo, a trauma, infecção, depósito de cristais ou distúrbios autoimunes), sensibilização dos tecidos, alterações estruturais (como osteoartrose, deslocamento de disco ou subluxação) ou lesão.
 
4. Dor orofacial atribuída à lesão ou doença dos nervos cranianos: Dor orofacial decorrente de comprometimentos nos nervos que inervam a face.
 
5. Dores orofaciais com manifestações semelhantes a cefaleias primárias: Pacientes sem cefaleia que desenvolvem crises de dor orofacial. Esses ataques possuem características semelhantes às cefaleias primárias com relação ao tipo, à duração e à intensidade, com ou sem os sintomas associados a esses tipos de cefaleias.  
 
6. Dor orofacial idiopática: Dor intraoral ou facial unilateral ou bilateral sentida na (s) distribuição (ões) de um ou mais ramos do(s) nervo(s) trigêmeo(s), cuja etiologia é desconhecida. Geralmente a dor é persistente, de intensidade moderada, difusa.
 
Para consultar a classificação completa acesse aqui
 
A partir desta classificação, é possível utilizar de outras mais específicas para cada diagnóstico, a fim de colher maiores detalhes sobre o paciente que começará a ser tratado. Como por exemplo o DC/TMD em caso de dor na ATM.

Anatomia e Neurofisiologia da Dor Orofacial atribuída às DTMs 

 

Os nocioceptores são responsáveis pelo reconhecimento da propriocepção, estímulos mecânicos, estímulos térmicos e percepção de dor. Quando estimulados, os nocioceptores repassam as informações nociceptivas e transmitem mensagem de dor ao sistema nervoso central (SNC) através das fibras aferentes, do tipo A, B ou C (SESSLE, 2021).

– Fibras do tipo A: são mielinizadas divididas em alfa, beta e gama. As fibras A-delta transmitem estímulos nocivos como a dor associada ao calor. São pequenas, de condução rápida e responsáveis pela dor inicial da nocicepção.  

– Fibras do tipo C: metade delas transmitem estímulos nocivos aferentes e são polimodais. A estimulação resulta em períodos iniciais sem dor seguidos de dores difusas e latejantes. Além disso elas se interconectam com o sistema límbico e desempenham um papel na apresentação emocional da dor. No caso da dor crônica de ordem neuropática, a fibra C sensibiliza um segundo neurônio de limiar alto. A estimulação constante e contínua leva à facilitação de estímulos não dolorosos para um estado de hiperalgesia, resultando em uma dor mais intensa.

As informações de dor no SNC são controladas por sistemas inibitórios ascendentes e descendentes que utilizam opioides endógenos ou outras substâncias também endógenas (ex: serotonina), como mediadores inibitórios. Além disso ainda há a inibição das informações relacionadas à dor no nível da medula espinhal. Esses sistemas podem ser ativados de várias maneiras com a estimulação cerebral e estimulação de nervos periféricos, por exemplo (SESSLE, 2021). 

A maioria dos impulsos nociceptivos é transmitida pelos nervos somáticos, uma parte significativa é transmitida pelos nervos autonômicos e uma pequena parte pode ser transmitida pelos nervos motores. A inervação sensorial primária das estruturas da face é realizada pelo sistema trigeminal. Esse sistema supervisiona a eficácia e a integridade dos comportamentos orofaciais que são controlados pelos nervos cranianos e modulados pelo sistema nervoso autônomo e sistema límbico. Os nervos cranianos são extensões do cérebro que inervam diretamente ou indiretamente os tecidos envolvidos com o sistema trigeminal (SESSLE, 2021). 

O maior dos nervos cranianos é o nervo trigêmeo, que consiste em três ramos periféricos: (1) o ramo oftálmico, (2) o ramo maxilar e (3) o ramo mandibular (Figura 1). 

O nervo trigêmeo é o nervo dominante que transmite impulsos sensoriais da região orofacial para o sistema nervoso central. As regiões onde esses ramos coletam informações sensoriais transmitidas por neurônios de primeira ordem por meio dos gânglios trigeminais abrangem todo o rosto. 

O nervo trigêmeo é um nervo misto (sensorial e motor) e inerva principalmente a pele facial, córneas, mucosa oral e nasal, dentes, língua, músculos mastigatórios e revestimentos meníngeos. A entrada sensorial converge no núcleo da via espinhal do tronco cerebral (SESSLE, 2021).

 

Figura 2. Território de inervação N. trigêmeo. Fonte: Scott S. De Rossi, 2013.
Figura 2. Território de inervação N. trigêmeo. Fonte: Scott S. De Rossi, 2013.

O nervo facial, o nervo glossofaríngeo, os nervos vagos e os nervos cervicais superiores 2 e 3 também transmitem informações sensoriais do rosto e da área circundante. 

 nervo facial tem um grande componente motor que supre os músculos da expressão facial, platisma e músculos do couro cabeludo, além de um pequeno componente sensorial que fornece o sentido do paladar da língua anterior e a sensação da parótida. 

O nervo glossofaríngeo fornece suprimento eferente sensorial às membranas mucosas da faringe, amígdalas palatinas e língua posterior. Enquanto o ramo timpânico fornece informações sensoriais da orelha média, suprimento motor aos músculos da faringe e do palato mole e aferentes viscerais especiais aos botões gustativos da língua posterior. Os cinco nervos cervicais superiores fornecem inervação para a parte de trás da cabeça, face inferior e pescoço. Mais importante, eles convergem no tronco cerebral no núcleo trigeminal (SESSLE, 2021).

Existem alguns fenômenos que podem confundir na hora de fechar o dliagnóstico de dor orofacial. São eles:

– Dor heterotópica: quando a fonte da dor não está localizada na região da percepção da dor, ou seja, o local onde o paciente sente a dor, que é facilmente localizado perguntando ao paciente para apontar a região do corpo que está dolorida, é o local da dor, no entanto, a fonte da dor, é a área do corpo de onde a dor realmente se origina e pode não necessariamente ser onde o paciente está experimentando a dor.

– Dor referida: É a dor sentida em um local servida por um nervo, mas a fonte de nocicepção chega ao subnúcleo caudal por um nervo diferente. A convergência de múltiplos nervos sensoriais que levam input aos núcleos espinhais trigeminais de tecidos cutâneos e profundos localizados em toda a cabeça e pescoço estabelece o palco para a dor referida. Essa convergência explica como a nocicepção intracraniana, do pescoço, ombro ou garganta pode realmente excitar os neurônios de segunda ordem que recebem input de estruturas faciais (DE ROSSI et al., 2014; SESSLE, 2021).

Figura 3. Áreas típicas de dor local aumentada (mostradas em cinza escuro) e áreas distintas de dor referida (mostradas em branco) experimentadas após injeção intramuscular de solução salina hipertônica (local indicado por ponto branco) no trapézio (A), infraespinhal (B), bíceps braquial (C), músculos braquiorradial (D), vasto lateral (E) e tibial anterior (F). Fonte: Cesar Fernández-de-las-Peñas, Juan Mesa-Jiménez Madrid, Spain January 2018.
Figura 3. Áreas típicas de dor local aumentada (mostradas em cinza escuro) e áreas distintas de dor referida (mostradas em branco) experimentadas após injeção intramuscular de solução salina hipertônica (local indicado por ponto branco) no trapézio (A), infraespinhal (B), bíceps braquial (C), músculos braquiorradial (D), vasto lateral (E) e tibial anterior (F). Fonte: Cesar Fernández-de-las-Peñas, Juan Mesa-Jiménez Madrid, Spain January 2018.

Pesquisas básicas e clínicas em andamento focadas em condições de dor orofacial aguda e crônica são necessárias para entender as características únicas desse sistema de dor e desenvolver e avaliar formas aprimoradas de tratar pacientes com dor orofacial. Pesquisas adicionais são necessárias para estabelecer esquemas de classificação abrangentes para todos os pacientes com dor orofacial (DE ROSSI et al., 2014).

Estudos envolvendo um dos pricipais tipos da dor orofacial crônica, a DTM, já conseguem mapear alterações nas áreas cerebrais decorrente do estímulo doloroso (Figura 3). Foi notado que:

–  Existem mudanças estruturais e funcionais no sistema trigêmino-talamocortical, incluindo raízes nervosas trigeminais periféricas, tronco cerebral (subnúcleo caudal do trato espinhal e núcleo sensorial principal do trigêmeo em particular), tálamo e córtex somatossensorial primário (S1), o que fornece suporte para a origem periférica da DTM. Especificamente os resultados de aumento de GMV (volume da matéria cinzenta) no tálamo foram consistentes.

– Existem alterações em várias regiões corticais implicadas na percepção e modulação da dor na DTM. Alterações neuroquímicas são identificadas na ínsula posterior. As FCs (conectividade funcional) alteradas entre a ínsula anterior,  córtex cingulado anterior peri-genual (pgACC ) e  córtex cingulado médio (MCC) estão correlacionadas com a intensidade da dor. O DMN (Default Mode Network) disfuncional em pacientes com DTM é caracterizado por redução da conectividade funcional no e cortex pré-frontal medial- córtex cingulado posterior (mPFC)/precuneus (mPFC-PCC/PCu) e no córtex pré-frontal- substância cinzanta periarquedutal (PFC-PAG). A interação dor x atenção relacionada a DTM é mediada por redução da FC no córtex cingulado médio anterior- córtex pré frontal dorsolateral  (aMCC-dlPFC) e na região pré- genual do córtex cingulado anterior (pgACC- amígdala). Mudanças estruturais na via PAG (peraqueduto cinzento) podem prejudicar a eficiência do sistema endógeno de inibição da dor em pacientes com DTM.

– Mudanças cerebrais funcionais regionais no M1 (córtex motor primário) e SMA (área motora suplementar), bem como aumento de GMV e diminuição da FC no estriado, indicam mudanças compensatórias ou neuroplasticidade mal adaptativa do sistema motor em pacientes com dor na DTM.

– Pacientes com DTM apresentam diferentes ativações cerebrais na rede fronto-insulo-talamo-parietal tanto sob estímulos inócuos quanto dolorosos em comparação com controles (YIN et al., 2020). 

Figura 4. Representação esquemática das principais regiões cerebrais com estrutura e função alteradas envolvidas na dor relacionada à DTM (disfunção temporomandibular). Bolas verdes representam as áreas no sistema trigemino-talamo-cortical clássico. Bolas vermelhas estão no sistema motor. Bolas amarelas são as regiões corticais cerebrais implicadas na percepção e modulação da dor. As regiões cerebrais com conectividade funcional alterada na DTM estão conectadas por linhas em cáqui. Abreviações: SMA, áreas motoras suplementares; dlPFC, córtex pré-frontal dorsolateral; M1, córtex motor primário; S1, córtex somatossensorial primário; MCC, córtex cingulado médio; mPFC, córtex pré-frontal medial; ACC, córtex cingulado anterior; PCC, córtex cingulado posterior; aIC, córtex insular anterior; pIC, córtex insular posterior; PAG, periaqueduto cinzento; Vp, núcleo sensitivo principal do trigêmeo; RM, raphe magnus; SpVc, subnúcleo caudal do trato espinhal. Fonte: Yin et al. The Journal of Headache and Pain (2020) 21:78.
Figura 4. Representação esquemática das principais regiões cerebrais com estrutura e função alteradas envolvidas na dor relacionada à DTM (disfunção temporomandibular). Bolas verdes representam as áreas no sistema trigemino-talamo-cortical clássico. Bolas vermelhas estão no sistema motor. Bolas amarelas são as regiões corticais cerebrais implicadas na percepção e modulação da dor. As regiões cerebrais com conectividade funcional alterada na DTM estão conectadas por linhas em cáqui. Abreviações: SMA, áreas motoras suplementares; dlPFC, córtex pré-frontal dorsolateral; M1, córtex motor primário; S1, córtex somatossensorial primário; MCC, córtex cingulado médio; mPFC, córtex pré-frontal medial; ACC, córtex cingulado anterior; PCC, córtex cingulado posterior; aIC, córtex insular anterior; pIC, córtex insular posterior; PAG, periaqueduto cinzento; Vp, núcleo sensitivo principal do trigêmeo; RM, raphe magnus; SpVc, subnúcleo caudal do trato espinhal. Fonte: Yin et al. The Journal of Headache and Pain (2020) 21:78.

Epidemiologia da Dor Orofacial atribuída às DTMs

Estima-se que a dor orofacial seja um dos mais comuns tipos de dor na população mundial, ocorrendo em cerca de 10 a 15% da população adulta. Em sua forma aguda, a dor orofacial, é majoritariamente representada pelas queixas álgicas relacionadas aos dentes, enquanto a dor crônica aparece nos casos de disfunções musculoesqueléticas e disfunções temporomandibulares (DTM) (HÄGGMAN-HENRIKSON et al., 2020; LIST; JENSEN, 2017).

O índice de cronificação da dor orofacial é cerca de 20% dos casos agudos (SESSLE, 2021). Muitos fatores podem influenciar neste curso, agravando a situação de saúde dos indivíduos portadores com impacto direto na qualidade de vida (Figura 4).

Figura 5. Fatores de risco que contribuem para o surgimento e persistência da DTM. Este modelo apresenta dois fenótipos intermediários principais (sofrimento psicológico e amplificação da dor) que contribuem para o surgimento e persistência da DTM. Cada fenótipo intermediário representa uma constelação de fatores de risco mais específicos, todos sujeitos a regulação genética. As interações entre esses fenótipos intermediários ocorrem na presença de fatores ambientais que contribuem ainda mais para o surgimento e persistência da DTM dolorosa. O modelo não mostra o tempo, pois seus efeitos ocorrem implicitamente em uma terceira dimensão que não é prontamente mostrada no diagrama. Fonte: LIST & JENSEN, 2017.
Figura 5. Fatores de risco que contribuem para o surgimento e persistência da DTM. Este modelo apresenta dois fenótipos intermediários principais (sofrimento psicológico e amplificação da dor) que contribuem para o surgimento e persistência da DTM. Cada fenótipo intermediário representa uma constelação de fatores de risco mais específicos, todos sujeitos a regulação genética. As interações entre esses fenótipos intermediários ocorrem na presença de fatores ambientais que contribuem ainda mais para o surgimento e persistência da DTM dolorosa. O modelo não mostra o tempo, pois seus efeitos ocorrem implicitamente em uma terceira dimensão que não é prontamente mostrada no diagrama. Fonte: LIST & JENSEN, 2017.

Classificada como uma desordem musculoesquelética a DTM tem característica heterogênea que afeta diferentes estruturas do sistema estomatognático, dentre elas a articulação temporomandibular (ATM), e os músculos da mastigação (LIST & JENSEN, 2017) . Estima-se que, aproximadamente, 10% a 15% da população adulta e 4% a 7% da população jovem mundial apresenta qualquer sinal ou sintoma subjetivo de DTM, e entre 5% e 33% apresentam sinais ou sintomas objetivos (AL-HARTHY et al., 2017; MANFREDINI et al., 2010). A maior ocorrência de DTM acontece em indivíduos entre 20 e 40 anos de idade, especialmente em mulheres (uma em cada três), devido a fatores hormonais, biológicos, psicológicos e psicossociais (DAVIS et al., 2010; FERREIRA, SILVA, FELÍCIO, 2016)

A etiologia da DTM é multifatorial (PECK et al., 2014), porém, não muito clara e os sinais e sintomas resultantes são: condição de dor orofacial (OHRBACH; DWORKIN, 2016), associada ou não a restrição do movimento mandibular (GOMES et al., 2014), diminuição da acuidade auditiva (SCHIFFMAN et al., 2010),  parafunções como apertamento dos dentes, ranger dos dentes e roer unhas (MANFREDINI et al., 2009), ruídos articulares, dor muscular, cefaleias associadas, disfunções cervicais, dores  craniocervicais, depressão e ansiedade (DOMINICK; BLYTH; NICHOLAS, 2012). 

A cronificação dos casos de DTM, é um fator extremamente preocupante para a saúde, uma vez que impacta negativamente na qualidade de vida dos indivíduos portadores (Comissão de Saúde Publica, [s.d.]). 

São fatores prognóstico para a cronificação das DTMs a ansiedade, e pertencer ao sexo feminino (HONDA et al., 2018). Bem como, são fatores prognósticos para o surgimento das DTMs, a depressão e a ansiedade, funcionando em uma via de mão dupla (LIOU et al., 2023).

Figura 6.Descrição dos processos pelos quais os fatores de risco genéticos e ambientais podem influenciar a dor orofacial. Isso inclui influências em fenótipos de dor intermediários e na transição de um estado de dor aguda para um estado de dor crônica que pode agravar ainda mais esses fatores de risco.Fonte: Sessle, B.J. Chronic Orofacial Pain: Models, Mechanisms, and Genetic and Related Environmental Influences. Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 7112. https://doi.org/ 10.3390/ijms22137112
Figura 6.Descrição dos processos pelos quais os fatores de risco genéticos e ambientais podem influenciar a dor orofacial. Isso inclui influências em fenótipos de dor intermediários e na transição de um estado de dor aguda para um estado de dor crônica que pode agravar ainda mais esses fatores de risco.Fonte: Sessle, B.J. Chronic Orofacial Pain: Models, Mechanisms, and Genetic and Related Environmental Influences. Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 7112. https://doi.org/ 10.3390/ijms22137112

Avaliação

Partindo do conceito de que a DTM é um comprometimento de ordem multifatorial, uma avaliação bem detalhada é importante para programar o tratamento com maior assertividade.

Iniciando pela história do paciente, é importante avaliar a idade do paciente, se ele faz uso de medicação contínua, tabaco, álcool, se há história prévia de trauma na região da face e/ ou presença de outra doença. Esses fatores podem interferir no tempo de consolidação óssea e mascaramento de sinais e sintomas.

A DTM frequentemente apresenta um perfil emocional com baixa incapacidade, alto grau de compromentimento relacionado à dor e níveis elevados a moderados de somatização e depressão (CANALES et al., 2019). O estresse e a depressão, assim como a disfunção cervical coexistem com a DTM, principalmente através da dor miofascial referida. A depressão e a disfunção cervical parecem ser preditores significativos dos níveis percebidos de estresse (SZAREJKO et al., 2023).

O padrão ouro de avaliação para as Disfunções temporomandibulares é o questionário DC/TMD. Este questionário é capaz de identificar a DTM em suas variações e algumas afecções associadas.

O DC/TMD é capaz de diagnosticar quadros de mialgia, mialgia local, dor miofascial, dor miofascial com espalhamento, dor miofascial referida, artralgia e cefaléia atribuída a DTM e o diagnóstico clínico que refere aos comprometimentos articulares.

Figura 7. Fluxograma diagnóstico DC/TMD. Fonte: https://ubwp.buffalo.edu/rdc-tmdinternational/tmd-assessmentdiagnosis/dc-tmd/
Figura 7. Fluxograma diagnóstico DC/TMD. Fonte: https://ubwp.buffalo.edu/rdc-tmdinternational/tmd-assessmentdiagnosis/dc-tmd/
Figura 8. Fluxograma diagnóstico DC/TMD 2. Fonte: https://ubwp.buffalo.edu/rdc-tmdinternational/tmd-assessmentdiagnosis/dc-tmd/
Figura 8. Fluxograma diagnóstico DC/TMD 2. Fonte: https://ubwp.buffalo.edu/rdc-tmdinternational/tmd-assessmentdiagnosis/dc-tmd/

Estes diagnósticos podem ser considerados “essenciais” na avaliação de pacientes com queixas de dor orofacial, visto a alta prevalência das DTMs dentro das dores orofaciais.

Figura 9. O diagnóstico do DC/TMD é um subconjunto bem descrito de todos os tipos de DTM. Apenas um subconjunto de diagnósticos de DTM é doloroso e se enquadra na categoria de dores de cabeça e dor orofacial de acordo com a classificação da IASP (Associação Internacional para o Estudo da Dor). Seis outras categorias de dor crônica podem coexistir ou se sobrepor à dor orofacial crônica. DC refere-se aos Critérios Diagnósticos; MS à dor musculoesquelética; NP à dor neuropática; PS à dor pós-cirúrgica; PT à dor pós-traumática; TMD à desordem temporomandibular. Fonte: Chaitow et al. Temporomandibular disorders: Manual therapy, exercices and needling, 2018.
Figura 9. O diagnóstico do DC/TMD é um subconjunto bem descrito de todos os tipos de DTM. Apenas um subconjunto de diagnósticos de DTM é doloroso e se enquadra na categoria de dores de cabeça e dor orofacial de acordo com a classificação da IASP (Associação Internacional para o Estudo da Dor). Seis outras categorias de dor crônica podem coexistir ou se sobrepor à dor orofacial crônica. DC refere-se aos Critérios Diagnósticos; MS à dor musculoesquelética; NP à dor neuropática; PS à dor pós-cirúrgica; PT à dor pós-traumática; TMD à desordem temporomandibular. Fonte: Chaitow et al. Temporomandibular disorders: Manual therapy, exercices and needling, 2018.

Os principais diagnósticos apresentam características específicas como por exemplo: 

Figura 10. Tabela de características referentes a cada diagnóstico de DTM. Fonte:Chaitow et al. Temporomandibular disorders: Manual therapy, exercices and needling, 2018.
Figura 10. Tabela de características referentes a cada diagnóstico de DTM. Fonte:Chaitow et al. Temporomandibular disorders: Manual therapy, exercices and needling, 2018.

Devido ao aspecto multifatorial das Disfunções Temporomandibulares, além do DC/TMD são sugeridos outras avaliações complementares. Estas avaliações são feitas, majoritariamente, através da aplicação de questionários. São eles:

Depressão: PHQ-9

– Sugerida pelo DC-TMD como ferramenta complementar de avaliação

– Se faz importante incluir a avaliação de depressão, devido ao seu potencial de transformar comprometimentos agudos em crônicos.

– Mede o risco e severidade da depressão

 – São 9 questões:

• Pontuação máxima: 27

• 5-9: depressão leve

• 10-14: depressão moderada

• 15-19: depressão moderadamente grave

• ≥ 20: depressão grave

Ansiedade: GAD-7

– Sugerida pelo DC-TMD como ferramenta complementar de avaliação

– Sua inclusão na avaliação se faz importante, devido ao seu potencial de transformar comprometimentos agudos em crônicos.

– Tria de mede o grau de ansiedade.

– Quanto maior a pontuação pior, maior a chance desse paciente sofrer de ansiedade.

Catastrofização: PCS

– Escala de catastrofização da dor

– Busca avaliar o grau de catastrofização sobre a dor. É um questionário autoaplicável composto de 13 itens, no qual o paciente deve relatar o grau com que apresenta qualquer pensamento ou sentimento descrito no questionário, sempre respeitando uma graduação de 5 pontos. O instrumento é composto por 3 subescarlas:

• Desesperança

• Magnificação

• Ruminação

– Os itens são classificados em uma escala de 5 pontos, em que tanto a intensidade quanto a frequência de informações são avaliadas. A pontuação para subescalas são dadas pela soma dos itens correspondentes, e a pontuação total é calculada pela soma de todos os itens. A pontuação varia de 0 a 52 pontos (SULLIVAN; BISHOP; PIVIK, 1995)

Cinesiofobia: TAMPA- DTM

– Define- se cinesiofobia como: “Medo excessivo, irracional e debilitante do movimento e da atividade física que resulta em sentimentos de vulnerabilidade à dor ou a reincidência da lesão”.

– Se faz importante avaliar a cinesiofobia, pois evidências mostram que a sua presença é capaz de perpetuar a dor e a disfunção (DUPUIS et al., 2023)

– A escala consiste em um questionário auto-aplicável composto por 18 questões que abordam a dor e a intensidade dos sintomas da DTM e por 2 domínios compostos por questões relacionadas a dor e intensidade dos sintomas:

• Evitando movimento: Crença de que o movimento pode resultar em lesão ou dor (questões 1, 2, 10, 13, 15, 17 e 18)

• Foco somático: Crença de que há problemas de saúde graves subjacentes (3, 5, 6, 7 e 11)

– A escala relaciona o medo que a atividade física ou os movimentos mandibulares possam causar dor e/ou reincidência de lesão, com a cronicidade da DTM. Os escores variam de um a quatro pontos. Para a obtenção do escore total final é necessário a inversão dos escores das questões quatro, oito, doze e dezesseis, o escore final pode ser de no mínimo 18 e no máximo 72 pontos, sendo que quanto maior a pontuação, maior o grau de cinesiofobia (VISSCHER et al., 2010).

– Quanto maior a pontuação, maior a chance desse paciente ter cinesiofobia.

Sensibiliazação Central: CSI 

– É um questionário composto por duas partes:

A: Contém 25 afirmações, que podem ser pontuadas em uma escala do tipo Likert temporal de 5 pontos (0 a 4). Quanto maior o valor, maior o grau de sensibilização central, podendo variar de 0 a 100 pontos no total. Essa parte avalia os sintomas de saúde atuais 

B: Avalia se o paciente já foi previamente diagnosticado com alguma das doenças incluídas na síndrome da sensibilidade central e o ano de diagnóstico (MAYER et al., 2012).

Dor orofacial: CF-PDI

– É uma escala auto-aplicável que mensura resultados relacionados a dor e função relacionado a dor craniofacial.

– Consiste em 21 itens, com um score total que pode variar de 0 a 63 pontos. Cada questão é pontuada de 0-3 pontos, sendo que quanto maior a pontuação, maior a disfunção (GREGHI et al., 2018).

Disponível aqui. 

Disfunção Temporomandibular: DC/TMD

– É o padrão ouro para a avaliação temporomandibular. O DC/TMD é bastante completo. Ele fornecerá o diagnóstico do paciente como mialgia, mialgia local, dor miofascial, dor miofascial com espalhamento, dor miofascial com dor referida, artralgia e cefaleia atribuída à DTM,  chegando até a recomendar a realização de exames complementares. Para chegar ao diagnóstico é necessário que dois “eixos principais” do questionário sejam preenchidos:

• Eixo dos sintomas: Contém perguntas relacionadas às queixas do paciente.

• Eixo II: Composto por questões relacionadas à avaliação por parte do profissional da saúde como dor à palpação específica de alguns pontos musculares, padrão de abertura e presença de ruídos articulares, por exemplo.

Disponível aqui.

Além disso outras variáveis devem ser analisadas como:

Parafunção ou hábitos parafuncionais:

• É um hábito parafuncional morder os lábios, chupar o dedo, onicofagia e também, entre os mais comuns, o bruxismo. O bruxismo é definido como: “Transtorno involuntário e inconsciente de movimento, caracterizado pelo excessivo apertamento e/ou ranger os dentes, podendo ocorrer durante o sono ou em vigília- o ranger envolve um forte contato entre os dentes superiores e inferiores, seguido de movimentos da mandíbula, produzindo sons desagradáveis, enquanto o apertamento se caracteriza por contatos dentários silenciosos, fortes e sem movimentos mandibulares ” (“Livro – Bruxismo – Maciel”, [s.d.])

No que se acredita, atualmente é que o movimento ou excitação muscular sem controle, gerada por qualquer um destes hábitos é capaz de gerar espasmo e tensão muscular. 

Fatores modificáveis como estresse, ansiedade, deficiências nutricionais e uso de alguns medicamentos, estão diretamente ligados a melhora ou piora na intensidade do bruxismo (FROSZTEGA et al., 2023; “Livro – Bruxismo – Maciel”, [s.d.]).

Podem aparecer em forma de sinais e sintomas dos hábitos parafuncionais alguns transtornos otológicos, hipertrofia muscular, fratura, hipersensibilidade e desgaste nos dentes (LOBBEZOO et al., 2018).

A avaliação dos hábitos parafuncionais pode ser feita perguntando ao próprio paciente se ele possui algum dos hábitos e observando marcas nas bochechas, língua, cuspides dentárias e simetria facial (“Livro – Bruxismo – Maciel”, [s.d.]; LOBBEZOO et al., 2018).

Figura 11. Avaliação dos hábitos parafuncionais. Fonte: Imagens retiradas do Google.
Figura 11. Avaliação dos hábitos parafuncionais. Fonte: Imagens retiradas do Google.

Postura:

Apesar de muito ser pesquisado e diversas teorias tentarem explicar, não é possível estabelecer relação entre a postura e a DTM. Estudos sugerem que hábitos posturais e parafunção podem contribuir para o surgimento dos sintomas da DTM quando combinados a outros hábitos (ABE et al., 2022). 

Um estudo recente observou que não há relação direta entre pontos gatilhos da musculatura cervical e dos músculos mastigatórios com a DTM. Os pontos gatilhos dos músculos mastigatórios e da musculatura cervical apresentam relação forte a moderada relação entre si. Faz-se valer então que a relação existente entre a dor cervical em pacientes com DTM tem relação com pontos gatilhos e não com a postura (YAO et al., 2023).

Outros artigos ainda identificam fraqueza e hipermobilidade da musculatura profunda da região cervical alta, mas não relacionam a alterações posturais (FERREIRA et al., 2019; T et al., 2020).

A avaliação postural pode ser feita de diversos modos, desde registros fotográficos do indivíduo em ortostatismo de perfil, anterior e posterior até através de exames de imagens que falam, por exemplo, sobre o ângulo crâniocervical.

Sono:

Sono é definido como: “Estado fisiológico, com perda temporária da consciência e mudanças de várias funções, base biológica de repouso do SNC, de músculos, órgãos e medula. Dormir não é apenas uma necessidade de descanso mental e físico, pois durante o sono ocorrem importantes processos biológicos (“Livro – Bruxismo – Maciel”, [s.d.]).

O sono é composto de 5 a 6 ciclos com cerca de 90 minutos cada. Cada ciclo é composto por 2 fases principais, a do sono REM (rapid eye movement) e Não REM (not rapid movement eye). Quando um indivíduo tem alterações do sono, algumas manifestações começam a aparecer como a cronificação de quadros agudos de dor e aumento da intensidade da dor (“Instituto do Sono – Fases de sono”, [s.d.]).

O melhor tipo de avaliação para o sono é a polissonografia, uma vez que ela fará o monitoramento de uma noite completa de sono. No mais, caso sejamos profissionais de primeiro contato, para entender se é interessante que esse paciente tome maiores cuidados com o sono, podemos fazer perguntas como: “ como você dorme? Acorda a noite? Acorda descansado? Ronca? Aperta os dentes ou acorda com os dentes doloridos? Após essas perguntas rápidas, será possível entender se o paciente tem ou não um sono alterado e entender se há a necessidade de maior ajuda.”

Figura 12. Faseados sono. Fonte: https://institutodosono.com/artigos-noticias/fases-de-sono-veja-quais-sao-e-entenda-a-importancia/
Figura 12. Faseados sono. Fonte: https://institutodosono.com/artigos-noticias/fases-de-sono-veja-quais-sao-e-entenda-a-importancia/

Oclusão

Apesar de muitas linhas defenderem, ainda não há evidência suficiente para afirmar que a oclusão apresenta relação com equilíbrio (CABRERA-DOMÍNGUEZ et al., 2021), com o “click” articular (relacionado normalmente ao deslocamento de disco com redução)(MANFREDINI; PERINETTI; GUARDA-NARDINI, 2014) e até mesmo os sinais e sintomas de DTM (EBADIAN; ABBASI; NAZARIFAR, 2020). A oclusão pode ser classificada pela ANGLE

Figura 13. Classificação de ANGLE. Fonte: Biosotto-Gonzalez, 2005.
Figura 13. Classificação de ANGLE. Fonte: Biosotto-Gonzalez, 2005.

DOR:

A dor é uma das principais queixas dos pacientes com DTM, sendo na maioria das vezes o parâmetro para controle da progressão do tratamento, combinada a funcionalidade. O mais recomendado para a avaliação da dor é a Escala numérica de dor (END). A END pode ser usada pré e pós tratamento e deve sempre referir ao relato do paciente com a média de dor nas últimas 24h. A mínima mudança importante é 10-15% (1 unidade) (DWORKIN et al., 2005)

Figura 14. Escala Numérica de Dor. Classificação de 0 a 10 sendo zero nada de dor e 10 a pior dor já sentida Fonte: imagem retirada do google
Figura 14. Escala Numérica de Dor. Classificação de 0 a 10 sendo zero nada de dor e 10 a pior dor já sentida Fonte: imagem retirada do google

Função mandibular:

Um dos questionários mais utilizados é o Mandibular Function Impairment Questionnaire (MFIQ). Esse questionário é usado para quantificar a severidade da limitação da funcionalidade mandibular relacionada à DTM. 

Originalmente ele é composto por 17 questões, pontuadas de 0 a 4, sendo que quanto maior a pontuação, maior a limitação funcional dos sujeitos. A versão da escala validada para o português mostrou boa confiabilidade quando os itens 1, 2, 6 e 7 não foram considerados na pontuação final (CAMPOS et al., 2014). Sendo assim, a pontuação máxima do MFIQ nesse estudo foi de 52 ao invés de 68. 

A diferença mínima detectável determinada por um estudo prévio para essa variável foi de 8 unidades, considerando uma na escala de 0 a 68 pontos (KROPMANS et al., 1999).

Hábitos de vida:

Como supracitado, os maus hábitos podem gerar grandes interferências no curso e nas características da DTM. Monitorar os hábitos e buscar melhorá-los é extremamente importante. Durante a avaliação é importante fazer o registro sobre os hábitos de vida do indivíduo desde a alimentação, prática de atividade física, qualidade do sono, horas trabalhadas. 

Pode ser pedido ao paciente fazer o registro diário por uma semana e levar a próxima consulta, para que possa ser auxiliado a adaptações para auxílio na melhora do caso. 

Alguns dos questionários citados podem ser encontrados aqui.

Tópicos de Tratamento

A evidência para o tratamento adequado ainda é fraca. No entanto, já conseguimos perceber que a combinação de técnicas de tratamento apresenta resultados superiores com relação a aplicação de técnicas isoladas.

Entre as terapias empregadas para o tratamento das DTMs temos a psicoterapia, terapia cognitivo comportamental, medicamentosa e a fisioterapia através de sua grande disponibilidade de técnicas. Algumas abordagens que ganham destaque são:

– Terapia manual: Há evidências de qualidade moderada a alta dos efeitos positivos da terapia manual na intensidade da dor, abertura de boca e funcionalidade relacionados a indivíduos portadores de DTM, no entanto o tamanho do efeito dos estudos são pequenos e podem não ser clinicamente significantes (VIEIRA et al., 2023). O resultado pode ser percebido a médio prazo e tende a reduzir gradativamente se não complementado com exercícios terapêuticos (HERRERA-VALENCIA et al., 2020).

– Dry needling: Gera efeito satisfatório para o tratamento de dor miofascial relacionada a DTM (NOWAK et al., 2021), reduzindo a dor e a atividade muscular dos músculos agulhados (DIB-ZAKKOUR et al., 2022), aumentando o limiar de dor induzido por pressão e amplitude de abertura de boca (FERNÁNDEZ-CARNERO et al., 2010). No entanto, é importante manter a atenção a qualidade dos artigos, pois a evidência ainda é de baixa qualidade (AL-MORAISSI et al., 2020).

– Placas oclusais: Auxiliam no alívio da dor a curto prazo, mas iguala a outras terapias a longo prazo (KELEMEN et al., 2023; KUZMANOVIC PFICER et al., 2017). Apresenta pequeno efeito na melhora da dor, mas não para a melhora da abertura (0-3 meses sem diferença). Quando comparadas, apresentam ser superiores a intervenção mínima (educação e exercícios domiciliares) e a placa inespecífica para melhora da dor (RILEY et al., 2020).

Combinação de técnicas:

• Laser de baixa intensidade e a liberação miofascial somada a exercícios terapêuticos são capazes de melhorar a dor e as variáveis funcionais, como a abertura da boca, em pacientes com DTM. O tamanho do efeito é grande para a melhora da dor e da amplitude de movimento de abertura da boca, e moderado para a combinação entre terapia manual e exercícios terapêuticos. A qualidade da evidência é limitada para a aplicação do laser relacionada a amplitude de movimento de abertura da boca e para terapia manual combinada a exercícios terapêuticos na dor (ARRIBAS-PASCUAL et al., 2023). 

• Laser infravermelho combinado a exercícios para língua, lábios, bochechas e músculos mastigatórios visando mobilidade, endurance e força muscular, associado a treino da função mandibular, educação sobre os distúrbios miofuncionais, sobre a necessidade controle da sobrecarga nas região e estratégias para alívio da dor (como calor, massagem e treino de relaxamento) apresentam ser o melhor tratamento para casos de DTM crônica, em comparação a qualquer outra combinação possível dentro dessas possibilidades de tratamento (MACHADO et al., 2016).

• A combinação de terapia manual e placas oclusais ou eletroterapia influenciam positivamente na percepção dos sintomas reduzindo a dor, disfunção, algumas questões relacionadas a oclusão e na percepção da mudança (BRIGHENTI et al., 2023)

Figura 15. Exemplos de liberações miofasciais e educação. Fonte: Kalamir et al. Chiropractic & Manual Therapies 2013, 21:17 http://www.chiromt.com/content/21/1/17
Figura 15. Exemplos de liberações miofasciais e educação. Fonte: Kalamir et al. Chiropractic & Manual Therapies 2013, 21:17 http://www.chiromt.com/content/21/1/17

–  Botox: Ainda não há evidência suficiente para dizer que o Botox tem efeito nas queixas relacionadas às DTM (DELCANHO et al., 2022; THAMBAR et al., 2020). Os resultados são promissores, mas a qualidade dos artigos não permite concluir nada a respeito. Estudos sugerem que parece apropriado que as opções de tratamento conservador como autocuidado, orientações e fisioterapia, sejam exploradas primeiro (PATEL; CARDOSO; MEHTA, 2019).

– Abordagens cervicais: Parece não haver efeito clinicamente significativo para a mobilização/ manipulação de cervical alta com relação aos sintomas da DTM. É preciso ser cauteloso ao afirmar sobre tal conclusão pois ainda há grande heterogeneidade nos artigos e imprecisão no efeito dos tratamentos (LAM; LIDDLE; MACLELLAN, 2023).

– Acupuntura: É efetiva em reduzir níveis de dor em pacientes com DTM, especialmente nos que possuem sintomas miofasciais (WU et al., 2017).

– Terapia cognitivo comportamental: Quando comparada a liberação intra-oral, muitas vezes pode apresentar resultados inferiores (KALAMIR et al., 2013). Mas estudos observam que ela é capaz de potencializar o efeito do tratamento da terapia manual combinada a exercícios aplicados em indivíduos portadores de DTM crônica (“Education-Enhanced Conventional Care versus Conventional Care Alone for Temporomandibular Disorders”, 2023). 

Critérios de alta

Para dar alta ao paciente podemos reaplicar as escalas do início do tratamento, verificando se houve melhora satisfatória. Para alguns questionários existe a mínima diferença clinicamente significante (MCID) calculada, que faz referência a melhora mínima na pontuação do questionário para dizermos que realmente o tratamento foi efetivo. Essa medida é construída a partir da opinião dos pacientes, que julgam a quantidade de melhora capaz de trazer benefícios para a melhora do quadro de queixa principal. Na END, por exemplo, a intensidade da dor em pacientes com DTM é de 1,2cm na dor máxima, 1,9 cm na dor atual e 0,9 cm na escala de dor mínima (OOI et al., 2022). 

É importante que seja reavaliada a queixa principal do paciente, se houve melhora, o grau de melhora e como o paciente se sente com relação a ela agora. As avaliações utilizadas anteriormente como ADM, pontos dolorosos à palpação e função, por exemplo, podem ser incluídos como critérios.

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