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Tendinopatia patelar

A Tendinopatia Patelar (TP) costuma ser um importante acometimento da articulação do joelho, frequentemente apresentada como dor anterior na articulação, resulta em limitações funcionais expressivas, especialmente na população esportiva. Abordaremos aqui, pontos importantes relacionados à biomecânica, avaliação, e tratamento desta condição, nos acompanhe nos tópicos a seguir.

Por: Mariana Lira

Introdução geral da Tendinopatia patelar

A tendinopatia patelar (TP), uma das possíveis fontes de dor anterior do joelho, é caracterizada por dor localizada no polo inferior da patela e dor relacionada à carga que aumenta com a demanda dos extensores do joelho, principalmente em atividades que armazenam e liberam energia no tendão patelar (Ferretti et al., 1983). 

A TP é uma condição que afeta principalmente atletas relativamente jovens (15 a 30 anos), especialmente homens, que participam de esportes como basquete, vôlei, saltos atléticos, tênis e futebol, que exigem carga repetitiva do tendão patelar (Lian et al., 2005). É uma condição debilitante e pode resultar em afastamentos prolongados e aposentadorias esportivas precoces (Kettunen et al., 2002).

A força necessária para saltar, aterrissar, cortar e girar, que envolve muitos gestos esportivos, exige que o tendão patelar armazene e libere energia repetidamente. O armazenamento e liberação de energia (semelhante a uma mola) dos tendões são recursos essenciais para alto desempenho, reduzindo o custo de energia dos movimentos humanos. 

Movimentos repetidos dessas atividades com repouso insuficiente para permitir a remodelação entre as altas demandas, pode induzir patologia e alteração nas propriedades mecânicas do tendão, o que é um fator de risco para o desenvolvimento de sintomas (Shepherd, 2013).

 Embora alguns fatores de risco intrínsecos para TP tenham sido identificados, como sexo, peso e índice de massa corporal, o fator de risco mais significativo parece ser a carga de treinamento, ou seja, um fator de risco extrínseco, que pode ser controlável (Maciel Rabello et al., 2019). 

Anatomia e Biomecânica da Tendinopatia patelar

O tendão patelar (figura 1), também denominado ligamento patelar, é uma extensão do tendão quadricipital, estrutura que vai do polo inferior da patela até a tuberosidade anterior da tíbia, ou seja, liga duas estruturas ósseas. 

Como o músculo quadricipital controla diretamente sua função, e a sua aparência macro e microscópica é semelhante à de um tendão, este ligamento é mais comumente denominado como tendão. A força gerada pelos músculos do quadríceps atua através da patela como uma polia, fazendo com que o joelho se estenda (Peers and Lysens, 2005). 

Um tendão saudável é composto principalmente por fibras colágenas paralelas compactadas (86%). O colágeno é predominantemente do tipo I (Lin et al., 2004). Uma das principais funções do tendão patelar é a de transmitir as forças geradas pela contração do quadríceps para a tíbia, produzindo movimento. Além dessa função, o tendão patelar (assim como o tendão do calcâneo), tem um papel adicional de armazenamento de energia. 

O tendão se alonga e retrai a cada passada, armazenando e liberando a energia e, consequentemente, maximizando a eficiência do movimento ou exercício. Para que essa função de armazenamento e liberação de energia ocorra de forma eficaz, o tendão patelar apresenta propriedades mecânicas específicas, incluindo maior extensibilidade, elasticidade e resistência à fadiga (Thorpe et al., 2016).

Para maior detalhamento da anatomia e biomecânica da articulação do joelho, clique aqui e assista a aula da professora Nayara Rabelo, no canal do Fisio Em Ortopedia do YouTube. 
Figura 1_Tendinopatia Patelar
Figura 1. Anatomia do joelho, note o tendão (ligamento) patelar como uma extensão do tendão quadricipital.

Epidemiologia da Tendinopatia patelar

Nutarelli e colaboradores (2023) determinaram em uma revisão sistemática a prevalência e incidência da TP em atletas e na população em geral, e encontraram que:

  • TP é um problema comum na população esportiva tanto masculina, quanto feminina, jogadores de vôlei e basquete parecem ser mais suscetíveis;
  • A prevalência de TP foi de 6,1% em jogadores de futebol, 20,8% em jogadores de basquete e 24,8% em jogadores de vôlei;
  • A prevalência de TP em atletas menores que 18 anos foi de 10,1%;
  • Enquanto a prevalência em atletas ≥18 anos foi de 21,3%;
  • Já a prevalência da TP na população geral é pouco comum sendo 0,1%.

Veja na figura 2 a Distribuição geográfica da prevalência de TP, com a indicação do tipo de esporte, quando praticado.

Figura 2_Tendinopatia Patelar
Figura 2. Distribuição geográfica da tendinopatia patelar, com indicação do tipo de esporte quando praticado. Nutarelli S, da Lodi CMT, Cook JL, Deabate L, Filardo G. Epidemiology of Patellar Tendinopathy in Athletes and the General Population: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2023 Jun 5;11(6):23259671231173659. doi: 10.1177/23259671231173659.

Apresentação clínica da Tendinopatia patelar

A tendinopatia patelar é um dos muitos diagnósticos potenciais para um paciente que apresenta dor anterior no joelho. São consideradas duas características clínicas definidoras (Malliaras et al., 2015):

  1. Dor localizada no polo inferior da patela; e
  2. Dor relacionada à carga que aumenta com a demanda dos extensores do joelho, notadamente em atividades que armazenam e liberam energia no tendão patelar.

Avaliação da Tendinopatia patelar

O primeiro desafio clínico é estabelecer se o tendão é a fonte dos sintomas do paciente. Um diagnóstico diferencial é importante para um correto tratamento, por exemplo, dor ao sentar-se por muito tempo, agachar-se e subir escadas, podem estar presentes na TP, mas também são características da dor femoropatelar (DFP) e potencialmente de outras patologias. Portanto, o conhecimento das características clínicas específicas e marcantes da condição em questão, é essencial para um diagnóstico preciso.

Abaixo encontramos características específicas da dor associada à TP:

  • A dor raramente é sentida em um estado de repouso;
  • A dor ocorre instantaneamente com a carga e geralmente cessa quase que imediatamente quando a carga é removida;
  • A dor tende a melhorar com cargas repetidas (fenômeno de “aquecimento”);
  • A dor é dependente da dose, ou seja, aumenta conforme a magnitude ou taxa de aplicação da carga aumenta no tendão.

Para avaliar a relação dor vs. dose é sugerido uma progressão de um agachamento raso para um agachamento mais profundo, ou de uma altura de salto menor para uma maior. 

Avaliar a irritabilidade da dor é uma parte fundamental do tratamento da TP e consiste em determinar a duração do agravamento dos sintomas após uma sessão de treinamento. Estudos sugerem que até 24 horas de provocação de dor após atividades de armazenamento de energia podem ser aceitáveis durante a reabilitação (Kongsgaard et al., 2009).

A intensidade de dor pode ser avaliada pela Escala Numérica de Avaliação da Intensidade da Dor (END), que é uma escala simples que avalia os níveis de intensidade da dor percebida pelo paciente usando uma escala de 11 pontos, variando de 0 “sem dor” a 10 “pior dor possível” (Costa et al., 2008).

O Questionário Victorian Institute of Sport Assessment Patella (VISA-P) é uma medida de resultado de dor e função, específico para TP, que pode ser utilizada para avaliar a gravidade dos sintomas, bem como para monitorar os resultados. O escore varia de 0 a 100, sendo que escores menores indicam maior disfunção (Wageck et al., 2013).

Um exame minucioso de toda a extremidade inferior é necessário para identificar déficits relevantes na região do quadril, joelho e tornozelo/pé. Atrofia ou força reduzida nos músculos glúteo máximo, quadríceps, e panturrilha, são frequentemente observadas na patologia da TP e pode ser avaliada objetivamente com testes clínicos, como: ponte ou agachamento unipodal, extensão resistida do joelho e flexão plantar. Flexibilidade do quadríceps e isquiotibiais, bem como amplitude de movimento de dorsiflexão do tornozelo com sustentação de peso têm sido associados à TP e também devem ser avaliados (Malliaras et al., 2015).

Os déficits nas atividades de armazenamento de energia podem ser avaliados clinicamente pela observação de saltos. Há evidências de que uma estratégia de salto vertical com joelho rígido (redução da flexão do joelho no pico da força vertical de reação do solo) pode ser observada em indivíduos com histórico de TP (Bisseling et al., 2007).

Exames de imagem do tendão patelar não confirma o diagnóstico de TP, pois a patologia observada por meio de ultrassonografia pode estar presente em indivíduos assintomáticos (Malliara et al., 2006). 

Consequentemente, imagens seriadas não são recomendadas, pois a relação dor vs. alteração no exame de imagem, é incerta. No entanto, a imagem pode ser útil para incluir ou excluir possíveis diagnósticos alternativos de dor anterior do joelho quando o quadro clínico não é claro.

Tópicos de Tratamento da Tendinopatia patelar

A intervenção mais investigada para a TP é o exercício, especialmente o exercício excêntrico (Malliaras et al., 2013). Por exemplo, no agachamento em declínio (figura 3), a fase concêntrica do agachamento é realizada usando ambas as extremidades inferiores ou apenas o lado não afetado, a fase excêntrica é realizada pelo lado afetado e a inclinação foi desenvolvida para concentrar a carga no tendão patelar. 

Figura 3_Tendinopatia Patelar
Figura 3. Teste de provocação de dor. Agachamento unipodal em declínio realizado com o tronco ereto, a 90° de flexão do joelho ou ângulo máximo permitido pela dor. Adaptado de: Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Nov;45(11):887-98. doi: 10.2519/jospt.2015.5987. Epub 2015.

No entanto, o exercício excêntrico para o tratamento da TP pode ser muito agressivo para pacientes com alto nível de irritabilidade, principalmente durante temporadas esportivas. O exercício excêntrico, se aplicado de forma isolada, falha em abordar déficits específicos que podem coexistir ao longo da cadeia cinética, como fraqueza na panturrilha. Apesar do amplo uso clínico do exercício excêntrico para o tratamento da TP, existem dados limitados de alta qualidade que demonstram resultados clínicos positivos dessa abordagem (Malliaras et al., 2013).

Kongsgaard e colaboradores (2009), recomendaram exercícios de resistência para a reabilitação da TP (figura 4). Uma progressão gradual de reabilitação é apresentada em 4 estágios para o tratamento da TP. O foco está no desenvolvimento da tolerância de carga do próprio tendão, da unidade musculoesquelética e da cadeia cinética. Os critérios de progressão são individualizados, com base na dor, força e função.

Figura 4_Tendinopatia Patelar
Figura 4. Progressão da reabilitação da tendinopatia patelar. Estágio 1: (A) extensão isométrica do joelho realizada entre 30° e 60° de flexão do joelho, (B) agachamento de 70° a 90° de flexão do joelho. Estágio 2: (A) extensão isométrica do joelho, (B) leg press, (C) agachamento afundo. Todos os exercícios realizados entre 10° e 60° de flexão do joelho, progredindo até 90° conforme a dor permitir. Estágio 3: reintrodução de cargas de armazenamento de energia na unidade miotendínea. Estágio 4: retorno progressivo ao esporte. Adaptado de: Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Nov;45(11):887-98. doi: 10.2519/jospt.2015.5987. Epub 2015.

Avaliar a dor dentro das 24 horas após a sessão, pode ser importante para determinar se a carga foi tolerada adequadamente, assim como, pode ser utilizada como parâmetro para determinar a progressão das fases do processo de reabilitação. Alguns autores sugerem que um nível de dor de até 3 a 5 em uma escala numérica de 0 a 10 (0 “sem dor” e 10 “pior dor imaginável”) durante e após o exercício é aceitável (Kongsgaard et al., 2009).

Exercício de manutenção são essenciais para prevenção de novos episódios de irritabilidade dos tendões. Uma vez que os atletas tenham retornado ao esporte, exercícios de fortalecimento e de flexibilidade devem estar presentes no treino para fins de prevenção, assim como, tempo suficiente de recuperação entre os treinos.

Abaixo listamos algumas possíveis falhas de gerenciamento da TP:

  • Prazos irrealistas: A tentação ou pressão para encurtar o tempo de reabilitação é compreensível, dada a ansiedade dos atletas em retornar ao esporte e as exigências de competição, porém, a progressão pode ser lenta, às vezes levando até 6 meses ou mais.
  • Crenças inadequadas sobre a dor: alguns atletas podem apresentar crenças de que “degeneração” é associada a “enfraquecimento” permanente do tendão, aumentando o risco de ruptura. A ruptura do tendão patelar (na ausência de doença sistêmica) no esporte é rara. Alguns atletas podem desenvolver um comportamento de medo-evitação, que tem sido associado a resultados funcionais piores em indivíduos com TP (Silbernagel et al., 2011). Tópicos sobre a ligação potencial entre fatores psicossociais e dor, são importantes, os atletas precisam estar cientes de que a dor não é necessariamente igual ao dano. É importante educar os pacientes sobre o conceito de tolerância à carga, para que eles sejam eventualmente capazes de se auto gerenciar com base na resposta dos sintomas à carga.
  • Falha em identificar a sensibilização central: o mapeamento cuidadoso da dor pode identificar sensibilidade difusa à palpação manual. Esses indivíduos geralmente têm uma longa história de dor que não é agravada pelo típico salto, mudança de direção e outras cargas de armazenamento de energia que são uma característica clara da TP, sugerindo um possível quadro de sensibilização central.
  • Dependência excessiva de tratamentos passivos: intervenções passivas ou adjuvantes comuns incluem terapia manual, eletroterapia, terapia por ondas de choque e injeções. Dado que o exercício é a intervenção com maior nível de evidência, não é recomendado utilizar apenas intervenções passivas no tratamento da TP. 
  • Falha em abordar os déficits da cadeia cinética: na reabilitação, existe a tentação de focar no local lesionado, neste caso o tendão patelar. A abordagem de outros fatores potencialmente contribuintes, presentes em toda a extremidade inferior é essencial para a retomada bem-sucedida da atividade esportiva. 

Para aprofundar seus conhecimentos sobre capacidade e demanda tecidual, assista a aula da professora Nayara Rabelo clicando aqui.

Critérios de alta da Tendinopatia patelar

A reabilitação da tendinopatia patelar pode ser um processo lento e frustrante, tanto para o atleta quanto para o clínico.

 O retorno ao esporte é recomendado quando o treinamento completo é tolerado sem provocação dos sintomas, quando quaisquer déficits de força ou flexibilidade pré-existentes tenham sido resolvidas, assim como, a recuperação da altura máxima do salto vertical e os padrões biomecânicos normais, tenham sido recuperados. 

A educação sobre os conceitos de dor pode tornar a alta mais segura para o paciente, evitando comportamentos de medo-evitação e novas recidivas, pois envolve a compreensão sobre a patologia e estratégias de auto manejo para prevenção de novos episódios de dor.

Referências

Bisseling RW, Hof AL, Bredeweg SW, Zwerver J, Mulder T. and Relationship between landing strategy and patellar tendinopathy in volleyball. Br J Sports Med. 2007; 41: e8.

Costa LO, Maher CG, Latimer J, et al. Clinimetric testing of three self-report outcome measures for low back pain patients in Brazil: which one is the best? Spine (Phila Pa 1976). 2008 Oct 15;33(22):2459-63. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181849dbe.

Ferretti A, Ippolito E, Mariani P, Puddu G. and Jumper’s knee. Am J Sports Med. 1983; 11: 58– 62.

Kettunen JA, Kvist M, Alanen E, Kujala UM. and Long-term prognosis for jumper’s knee in male athletes. A prospective follow-up study. Am J Sports Med. 2002; 30: 689– 692.

Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, et al.. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2009; 19: 790– 802.

Lian ØB, Engebretsen L, Bahr R. and Prevalence of jumper’s knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med. 2005; 33: 561– 567.

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Maciel Rabello L, Zwerver J, Stewart RE, van den Akker-Scheek I, Brink MS. Patellar tendon structure responds to load over a 7-week preseason in elite male volleyball players. Scand J Med Sci Sports. 2019;29(7):992-9.

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Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Nov;45(11):887-98. doi: 10.2519/jospt.2015.5987. Epub 2015 Sep 21. PMID: 26390269. Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. and Achilles and patellar tendinopathy loading programmes: a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med. 2013; 43: 267– 286.

Nutarelli S, da Lodi CMT, Cook JL, Deabate L, Filardo G. Epidemiology of Patellar Tendinopathy in Athletes and the General Population: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2023 Jun 5;11(6):23259671231173659. doi: 10.1177/23259671231173659.

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