Lesões do Ligamento Colateral Medial O ligamento colateral medial situa-se entre o côndilo medial do fêmur até o côndilo medial da tíbia. Sua …
A tríade terrível do cotovelo é uma das lesões mais sérias e complexas do cotovelo (OHL; SIBONI, 2021). O nome, tríade terrível, é devido ao fato que para ser caracterizada é necessário que haja 3 lesões anatômicas: luxação posterior do cotovelo associada a fratura do processo coronóide e da cabeça do rádio (SEIJAS et al., 2009).
Normalmente as lesões características da tríade são acompanhadas de lesões de tecidos moles que podem envolver músculos, ligamentos e cápsula articular. Essas lesões associadas, contribuem para o surgimento das seguintes complicações a longo prazo: rigidez, artrose, instabilidade e redução da amplitude de movimento (ADM) para extensão (JONES; JORDAN, 2017; JUNG et al., 2019).
O mecanismo de lesão na grande maioria das vezes consiste em traumas de alta energia como colisões veiculares e queda sobre a mão espalmada.
A força gerada pelo impacto é transmitida da parte distal do rádio até o cotovelo (cabeça do rádio e capítulo) que acaba sofrendo os danos (LACHETA et al., 2019). A possibilidade de ocorrer a tríade terrível do cotovelo é maior quando temos o impacto no momento em que o cotovelo está em extensão e abdução, o antebraço em supinação associado a uma força axial (XIAO et al., 2015).
O tratamento pode ser conservador, no entanto, devido a intensidade do trauma, na maioria das vezes a opção mais adequada é o tratamento cirúrgico voltado a cada tipo de fratura. A recomendação de osteossínteses, prótese e sutura ligamentar é bastante comum (JUNG et al., 2019).
O cotovelo é formado por 3 articulações: radioulnar proximal, ulnoumeral e radioumeral. Cada articulação tem sua característica (NEUMANN, [s.d.]):
– Radioulnar proximal: É uma articulação do tipo trocóide, permitindo o movimento de prono e supinação pelo deslizamento entre radio e ulna. Seu principal estabilizador é o ligamento anular.
– Radioumeral: É uma articulação do tipo selar, instável, que permite o movimento de pivô do rádio durante a prono e supinação, além da flexo extensão do cotovelo. Seu principal estabilizador é o Ligamento colateral lateral.
– Ulnoumeral: É uma articulação do tipo gínglimo, estável, que permite o movimento de flexo-extensão. Seu principal estabilizador é o ligamento colateral medial.
Os ligamentos são importantes estabilizadores passivos. Os ligamentos podem ser divididos em complexo do ligamento colateral medial (CLCM) e o complexo do ligamento colateral lateral (CLCL). Cada complexo é composto por um conjunto de ligamentos:
– CLCM: Composto por 3 ligamentos com direções diferentes – Ligamento colateral medial anterior, ligamento colateral medial posterior e o ligamento de cooper.
– CLCL: Composto por 4 ligamentos pequenos – Ligamento colateral ulnar lateral (LCUL), Ligamento colateral radial lateral (LCRL), ligamento anular e ligamento lateral acessório (XIAO et al., 2015). Os ligamentos e suas respectivas funções, podem ser observados nas figuras 5 e 6.
![Figura 6. Ligamentos do cotovelo e os movimentos que eles restrigem. Fonte: NEUMANN, [s.d.].](https://e-fisio.wiki.br/wp-content/uploads/2024/02/Figura-6-1024x430.png)
Os músculos por sua vez fazem a função de estabilizadores ativos. Podem ser visualizados, assim como suas principais funções, na tabela abaixo:
![Fonte: NEUMANN, [s.d.].](https://e-fisio.wiki.br/wp-content/uploads/2024/02/Tabela.png)
A articulação do cotovelo funciona de formas diferentes quando estão em cadeia cinética aberta e fechada, e nestas situações a membrana interóssea tem um papel bastante importante.
Localizada entre rádio e ulna e com uma combinação na direção das fibras , a membrana interóssea é responsável por unir firmemente o rádio à ulna, servir como fixação para músculos extrínsecos da mão e fornecer um mecanismo para transmitir força proximalmente pelo membro superior.
Quando submetida a compressão, 80% da força que atravessa o punho é direcionada através da articulação radiocárpica e 20% através do lado medial do punho (através dos tecidos moles localizados no “espaço ulnocarpal”). Por outro lado, a membrana interóssea não é tão boa para suportar tração, como forças aplicadas distalmente no rádio, como por exemplo, segurar uma mala.
A tração distal no rádio afrouxa, ao invés de tensionar, a maior parte da membrana interóssea, colocando maiores demandas em outros tecidos como músculos e ligamentos (NEUMANN, [s.d.]).
![Figura 7. Articulações de cotovelo e punho submetidas a força de compressão ou tração, e a ação da membrana interóssea. Fonte: NEUMANN, [s.d.].](https://e-fisio.wiki.br/wp-content/uploads/2024/02/Figura-7.png)
A incidência estimada de luxações do cotovelo é de 5,121 por 100.000 pessoas por ano. Assim, o cotovelo representa a segunda articulação mais comumente luxada, seguindo a articulação do ombro.
A tríade terrível do cotovelo compreendem apenas 8% de todas as luxações do cotovelo, podendo ser consideradas lesões bastante raras. A idade média dos pacientes no momento da lesão é de 45 anos, sendo o braço dominante envolvido com mais frequência (60,8%). A tríade terrível, acomete majoritariamente homens, com uma proporção aproximada de 1,7 para 1 e estão normalmente associadas a atividades esportivas em quase metade dos casos.
Especialmente em caso de traumas de alta energia, podem ocorrer lesões concomitantes no ombro, antebraço ou punho ipsilaterais (BIBERTHALER; SIEBENLIST; WADDELL, 2019).
Avaliação inicial:
Há geralmente, imediatamente após o trauma, inchaço doloroso e sensibilidade no cotovelo. A deformidade no cotovelo pode ou não estar presente devido a redução espontânea antes da apresentação, em alguns casos. Lesões na pele também devem ser inspecionadas, pois podem ser sugestivas de uma fratura exposta. O estado neurovascular também deve ser avaliado e documentado.
Investigação diagnóstica:
A radiografia convencional em vistas anteroposterior e lateral devem ser feitas. A visão oblíqua adicional pode ser útil para avaliar melhor a cabeça do rádio. Fraturas do coronóide podem ser fáceis de perder, pois os fragmentos podem se sobrepor ao úmero distal ou aos fragmentos da cabeça do rádio. Pequenos fragmentos em forma triangular podem indicar uma fratura do coronóide.
Se a luxação posterior do cotovelo for confirmada nas radiografias, a redução fechada sob anestesia deve ser realizada posteriormente. Sob fluoroscopia, testes de estresse em varo e valgo devem ser aplicados para avaliar os ligamentos colaterais medial e lateral.
O grau de instabilidade em valgo ou varo deve ser documentado. Além disso, a estabilidade da articulação durante a flexão e extensão passivas deve ser avaliada e documentada. Uma reluxação durante o teste de varo/valgo ou ao flexionar o cotovelo em 30º é altamente suspeito de instabilidade grave. Imediatamente após a redução da articulação e avaliação da estabilidade, uma tala deve ser aplicada em 90º de flexão e rotação neutra. O estado neurovascular deve ser verificado novamente e documentado para descartar complicações (BIBERTHALER; SIEBENLIST; WADDELL, 2019).
O sucesso da redução deve ser confirmado com radiografias padrão ou tomografia computadorizada (TC) em casos mais graves. A ressonância magnética pode ser solicitada e utilizada para avaliar lesões de tecidos moles associadas as fraturas (BIBERTHALER; SIEBENLIST; WADDELL, 2019).
Fraturas de cabeça de rádio
Existem diversas classificações para a fratura da cabeça do rádio.
A mais completa e clinicamente aplicável é a de Mason modificada por Hotchkiss, ela classifica a fratura de cabeça de rádio em:
– Tipo I – fraturas não deslocadas ou minimamente deslocadas da cabeça do rádio, com deslocamento intra-articular geralmente < 2mm ou fraturas marginais.
– Tipo II – fraturas deslocadas (geralmente >2mm) da cabeça ou colo do rádio (anguladas) em que o movimento é caracteristicamente bloqueado mecanicamente ou incongruente, que geralmente podem ser fixadas cirurgicamente.
– Tipo III – fraturas cominutas envolvendo toda a cabeça do rádio e colo, para as quais é necessária a excisão ou substituição da cabeça do rádio.
Os tipos I e II são os mais comumente encontrados na tríade terrível do cotovelo. Para tratar as fraturas da cabeça do rádio existem opções de tratamento conservador e cirúrgico, que acontece na grande maioria das vezes. O tratamento conservador consiste em imobilização visando a consolidação da fratura. Já o tratamento cirúrgico é indicado para fraturas instáveis ou com deslocamento significativo, cominutivas ou que gerem bloqueio articular. As opções vão de parafusos de compressão, parafusos interósseos, parafusos canulados, placas a fios de Kirshner. No caso das fraturas cominutas, devido a maior chance de osteonecrose, má união ou desalinhamento dos fragmentos, a opção passa a ser prótese da cabeça de rádio ou a excisão (AFIFI; LYMONA; GALAL, 2020; CHEN et al., 2021; LOTT et al., 2018).
As complicações mais frequentes nas fraturas de cabeça do rádio são: rigidez, instabilidade associada a lesões ósseas e ligamentares, e raramente lesões neurovasculares do nervo ulnar e mediano (JONES; JORDAN, 2017; JUNG et al., 2019).
Fraturas do processo coronóide
O mecanismo de trauma consiste em situações nas quais há a presença de luxação, normalmente decorrente de trauma de alta energia (WELLS; ABLOVE, 2008). A classificação pode ser dada de diversas formas, no entanto existem duas bastante comuns que podem, inclusive, ser utilizadas individualmente ou em conjunto, que podem ser observadas nas figuras 10 e 11:
Classificação Regan e Morrey (figura 10):
– Tipo I: Fratura da ponta do processo coronóide. Está acompanhada de luxação posterior do cotovelo em 28% dos casos.
– Tipo II: Menos de 50% do processo coronóide. Está acompanhada de luxação posterior em 37% dos casos.
– Tipo III: Mais de 50%. Está acompanhada de luxação posterior em 80% dos casos.
Sugere-se um algoritmo para o tratamento das fraturas do processo coronóide. Dependendo do grau de acometimento, opções podem ser mais adequadas (CHEN et al., 2018; FORURIA et al., 2019):
– Tratamento conservador – Para fraturas mais simples. O tratamento é feito através da imobilização do cotovelo a 90º graus de flexão com rotação neutra do antebraço.
– Tratamento cirúrgico – Indicado para fraturas mais complexas, fratura óssea com perda total do contato com a ulna ou fratura + deslocamento com o comprometimento de mais de 50% do processo coronóide. A abordagem cirúrgica conta com a colocação de placas ou parafusos para a fixação do fragmento.
Vale ressaltar que a fratura Mason tipo II não apresenta diferença significante para a abordagem cirúrgica ou tratamento conservador. Os estudos observam que quando há instabilidade articular devido a ruptura ligamentar, a sutura do ligamento gera melhor resultado pós-operatório (CHEN et al., 2018).
Quanto as complicações das fraturas de processo coronóide, podemos citar como principais: Lesão do nervo ulnar, a rigidez do cotovelo, a instabilidade residual e a artrose.
Luxação do cotovelo
A luxação do cotovelo consiste na separação das partes articulares, podendo ser parcial ou total. Ela predomina em indivíduos adultos e ocorre em cerca de 8% das pessoas a cada 100.000 avaliadas, em situações de queda com o braço estendido (SCHUBERT; STROHM; ZWINGMANN, 2019; TAYLOR et al., 2012).
Como consequência da luxaçãopode haver:
– Lesão dos ligamentos laterais
– Lesão da cápsula articular anterior e posterior
– Lesão do ligamento colateral medial
– Lesão de nervo
• Mediano
• Ulnar
– Lesão da artéria braquial (BUCHOLZ & HECKMAN, 2006)
Como complicações pode ocorrer:
– Dor
– Lesões ligamentares e consequentemente instabilidade
– Perda de amplitude de movimento (ADM).
Quando ocorre a luxação do rádio, devemos ficar atentos a episódios de recorrência. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico. O tratamento conservador consiste de redução fechada com imobilização a 90° por 7 a 14 dias em casos de fraturas estáveis, ou de 2 a 3 semanas no caso de fraturas instáveis. Já o tratamento aberto é indicado em casos raros (TAYLOR et al., 2012).
Na Tríade terrível do cotovelo, há uma tendência que a combinação do padrão de fratura de maior ocorrência é a Mason (M) tipo 2 para as fraturas de cabeça do rádio, enquanto para a fratura do processo coronóide é a Regan-morrey (R) tipo 2 ou O”Driscoll tipo I. Nas combinações de dois padrões de fratura , M2R2 ou M2O1 são mais comuns. Observa-se ainda que a gravidade das fraturas da cabeça do rádio não parece ter relação com as fraturas de processo coronóide.
Avaliação fisioterapêutica:
Na sessão de fisioterapia é importante avaliar alguns pontos para que a abordagem correta seja seguida:
– Quadro álgico: Através da Escala Numérica de Dor (END).
– Palpação:
• Edema: Verificar se não está acompanhado dos sinais flogísticos.
• Cicatriz: Verificar evolução da cicatrização, ausência de infecção ou inflamação e qualidade da cicatriz.
– Sensibilidade: avaliar com estesiômetro.
– ADM: Verificar de maneira passiva e ativa para todas as direções (flexão e extensão de cotovelo e pronação e supinação de antebraço).
– Força: Realizar o teste para toda a musculatura livre para teste.
– Função: Testar as AVDs. Em uma fase mais avançada até o treino do gesto esportivo, caso haja a necessidade.
A opção de tratamento depende de cada caso, uma vez que cada estrutura pode ser acometida em um grau diferente. Em 2019, Lee e colaboradores sugerem um algoritmo que apresenta resultados bastante satisfatórios, para tratamento cirúrgico da Triade terrível do cotovelo.
Tratamento fisioterapêutico:
É importante lembrar que cada fratura é julgada individualmente, obedecendo os critérios supracitados, para que a melhor opção cirúrgica possa ser adotada. Para mais informações sobre técnicas cirúrgicas, vias de acesso e materiais de fixação acesse aqui.
Como principais complicações da tríade, podemos encontrar (JONES; JORDAN, 2017; JUNG et al., 2019):
– Instabilidade Grave
– Incongruência Articular
– Lesão Nervosa
– Artrose
– Deformidade em Valgo
– Redução da ADM, especialmente de extensão
Desse modo o tratamento voltado a reabilitação fisioterapêutica visa minimizar a chance de complicações além de devolver a funcionalidade e níveis de força ideais. Não existe um protocolo de abordagem para o tratamento da tríade, no entanto alguns tempos fisiológicos são importantes de serem respeitados.
O movimento ativo assistido é incentivado nos primeiros dias, incluindo flexão e extensão do cotovelo, bem como o movimento ativo do cotovelo sem carga. A carga e a descarga de peso deve ser liberada junto a equipe médica. Fisiologicamente, devem ser liberadas entre a 6ª e 8ª semana de pós-operatório, quando já há um início de consolidação óssea e cicatrização de tecidos moles.
A partir de então a fisioterapia incentiva cada vez mais o retorno a funcionalidade com o ganho de força muscular, ganho de ADM, seguidas pelo treino do gesto esportivo em fases finais. As placas volumosas e outros dispositivos podem causar desconforto e irritação. Se for o caso, eles podem ser removidos quando o osso já estiver bem consolidado, entre 12 a 18 meses após a cirurgia.
O processo de reabilitação pode ser dividido em 4 estágios, para facilitar a organização:
– Estágio de mobilização precoce;
– Estágio de recuperação;
– Estágio de fortalecimento avançado;
– Estágio de retorno à atividade profissional/ esportiva.
A fase de consolidação é dividida em 3 fases, e nestas fases encaixamos os estágios da reabilitação:
Fase inflamatória (estágio de mobilização precoce): Vai do 7º ao 14º dia e equivale a aproximadamente 10% de todo o processo. Nesta fase é importante dar atenção a carga que está sendo dada ao segmento lesionado e estimular o movimento das articulações adjacentes. De um modo mais geral é importante prevenir a trombose venosa profunda, realizar os cuidados cicatriciais, estimulação da sensibilidade e a prevenção de úlceras por pressão e edema.
– Fase reparativa (estágio de recuperação): Vai da 3ª a 6ª semana e equivale a aproximadamente 40% de todo o processo. É nesta fase que vamos priorizar o aumento de carga e o nível de atividade. Trabalharemos com ganho de amplitude de movimento através do estímulo do movimento ativo e passivo. É neste período queo paciente está próximo a fazer o retorno médico para a liberação de exercícios de maior intensidade.
• Ganho de ADM (presente em todas as fases da reabilitação)
• Exercícios ativos
• Articulações adjacentes
• Exercícios ativo assistidos
• Exercícios passivos e auto passivos
• Mobilização articular
• Articulações adjacentes.
• Importante iniciar a movimentação precoce!
– Fase de remodelagem (estágio de fortalecimento avançado e retorno ao esporte): Vai da 6ª semana pra frente e equivale a aproximadamente 70% de todo o processo. É nesta fase que vamos focar no refinamento do movimento do gesto esportivo e/ou AVDs.
Muitas vezes nesta fase o paciente ainda apresenta déficit de ADM ou tem alguma dor ao realizar alguns movimentos. Uma das técnicas bastante eficientes para a melhora deste quadro são as técnicas de facilitação do movimento como a mobilização com movimento (MWM) e técnica de energia muscular.
Existem alguns parâmetros que podem nos ajudar para guiar a alta dos pacientes. A escala funcional MAYO, pode nos dar parâmetro referente as limitações baseados em 4 aspectos principais: dor, ADM, estabilidade e função. A pontuação é julgada do seguinte modo:
– <60 – ruim
– 60-74 – razoável
– 75-89 – bom
– 90-100 – excelente
Outra escala interessante para graduar, desta vez, a funcionalidade é a escala DASH. A Escala DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) é composta por 30 questões (pontuadas de um a cinco) e o escore final é obtido subtraindo 30 pontos do total (NA: usa-se uma fórmula para trazer a pontuação para uma escala de 100 pontos, para poder ser comparada com outras escalas funcionais). A DASH fornecerá dados sobre a funcionalidade nas AVDs.
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