Lesões do Ligamento Colateral Medial O ligamento colateral medial situa-se entre o côndilo medial do fêmur até o côndilo medial da tíbia. Sua …
As fraturas do platô tibial (FPT) geralmente ocorrem por traumas na articulação do joelho e podem apresentar variações geométricas complexas de acordo com a energia envolvida no trauma, a direção dessas forças, da posição do joelho no momento do evento traumático, da idade do indivíduo e da qualidade óssea (Kfury Jr. et al., 2009).
Em vítimas de maior idade, como nos idosos, as fraturas podem ocorrer por traumas de baixa energia, associadas ou não à osteoporose, e relacionadas a eventos rotineiros que resultam em fraturas por afundamento puro associado às forças axiais sobre a tíbia proximal.
Nos indivíduos mais jovens, a fratura está mais correlacionada à eventos com grande energia cinética, como acidentes de motocicleta, atropelamentos ou esportes vigorosos e, em geral associados à forças excessivas em varo ou em valgo do joelho (Watson e Schatzker, 2003).
Em aproximadamente 30% e 20% dos casos há comprometimento de meniscos e ligamentos, respectivamente. As FPT podem ser do côndilo lateral, medial ou bicondilares, sendo a mais prevalente a do compartimento lateral.
Fraturas de platô tibial correspondem a aproximadamente 1% a 1,2% de todas as fraturas, e classicamente ocorrem em mecanismos de alta energia entre os adultos jovens (Mthethwa J, Chikate A, 2008). Já para a população idosa, esse número aumenta para algo em torno de 7-8%.
Os homens são mais acometidos por essa fratura do que as mulheres por conta da exposição ao trabalho e outras atividades de maior risco físico. Observa-se uma incidência de 13,3% para cada 100 mil pessoas / ano (Mthethwa, 2018). A média de idade de indivíduos acometidos pela FPT é de 52,6 anos (Elsoe et al., 2015).
Adultos jovens acometidos pela FPT tem um pós-operatório relativamente longo e custoso, cenário que impacta significativamente o trabalho e a vida do paciente, bem como o sistema de saúde, seja este público ou privado.
Os resultados de um estudo retrospectivo indicam que os indivíduos que exercem funções de trabalho mais pesados, do ponto de vista físico, demoram mais a retornar às suas funções de forma completa, com maior tempo de afastamento (3-4 meses em média), e 39% apenas retornando ao trabalho em uma ano, comparados a trabalhadores com atividades de menor exigência física (Kraus et al., 2018).
A articulação do joelho é formada pela extremidade distal do fêmur e proximal da tíbia e classificada como uma articulação sinovial em gínglimo. Contém estruturas como ligamentos, cápsula, meniscos e músculos robustos que conferem à articulação a estabilidade, conservação de energia e capacidade de transmissão de forças e absorção de impactos necessárias para importantes atividades funcionais como andar, correr, subir e descer escadas.
A tíbia e a fíbula formam a estrutura óssea da perna, sendo a tíbia o maior e mais importante osso na perna, por suportar mais de 90% do peso sobre si. A tíbia é anatomicamente dividida em três segmentos: proximal, a diáfise e a tíbia distal. A superfície proximal da tíbia é conhecida como Platô ou Planalto. O planalto tibial possui uma discreta inclinação posterior de aproximadamente 10° e consiste de 2 côndilos (platôs). A face superior de cada côndilo é grande, ovóide e lisa. O platô lateral é recoberto por 4mm de cartilagem. É mais alto que o platô medial e é convexo. Por sua vez, o platô medial é recoberto por 3mm de cartilagem. É mais largo que o lateral e é côncavo. No platô ainda se inserem os ligamentos cruzados do joelho (LCA e LCP), os meniscos e alguns outros ligamentos e tendões.
A superfície superior do platô medial tem formato arredondado e um pouco côncavo, de forma que se encaixa perfeitamente na articulação com o côndilo medial do fêmur. O menisco medial situa-se entre a tíbia e o fêmur nessa articulação, se conectando a todas as margens, exceto à margem lateral, que por sua vez se estende até o tubérculo intercondilar medial. O menisco lateral se fixa a todas as suas margens, exceto à margem medial. A margem medial se estende até o tubérculo intercondilar. Os meniscos lateral e medial são coxins fibrocartilaginosos que aliviam a pressão que é transmitida do fêmur aos côndilos.
Na superfície lateral da extremidade proximal da tíbia, inferiormente ao côndilo lateral, existe uma proeminência óssea chamada de tubérculo do trato iliotibial ou tubérculo de Gerdy. Inferolateralmente a ele está a face articular para a cabeça da fíbula, onde a tíbia e a fíbula se articulam através da articulação tibiofibular proximal/superior.
Traumas laterais diretos à articulação do joelho são mais comuns que os da região medial, por conta de uma maior exposição do compartimento lateral da articulação. Nesses casos, observamos um valgo súbito do joelho que culmina em uma compressão forçada e de alta energia entre côndilo lateral e platô lateral do joelho, resultando em maior incidência de fraturas do platô lateral do joelho.
A suspeita de FPT deve ser considerada em pacientes com história de trauma no membro inferior com mecanismo envolvido na fratura e que apresentam dor no joelho, possível deformidade e edema. Naturalmente, em alguns casos de trauma de alta energia e fraturas expostas o diagnóstico é mais claro e exames iniciais para verificar pulso distal, condições de pele, exame neuro-vascular e dos compartimentos são medidas urgentes.
Como o diagnóstico da FPT nem sempre é óbvio, exames de imagem são usuais e muito úteis na avaliação do paciente com suspeita de FPT, e a radiografia é a mais utilizada. Os planos radiográficos devem incluir o anterior, lateral, oblíquos e o intercondilar, como pode ser observado na Figura 1.
As tomografias computadorizadas são especialmente úteis para avaliar os graus de depressão da superfície articular e cominuição das FPT, difíceis de serem observados ao RX (Spiro et al., 2013). Em casos em que há suspeita de lesões meniscais e ligamentares associadas, a Ressonância Nuclear Magnética RNM está indicada.
Os sistemas de classificação de fraturas não são perfeitos, contudo auxiliam na compreensão, na maioria dos casos, dos graus de complexidade envolvidos em cada trauma. As classificações de Schatzker e do Grupo AO são as mais utilizadas (Schatzker, 1996) e podem ser acessadas através desse link aqui.
A classificação de Schatzker indica que os 3 primeiros tipos de fratura (I, II e III) ocorrem no planalto lateral da tíbia (menos grave), em geral associada à traumas de baixa energia e com menor complexidade terapêutica e melhor prognóstico. As demais fraturas do tipo IV, V e VI são fraturas-luxação do joelho e mais graves, e podem ser observados na Figura 2.
A classificação da AO (que pode ser acessada por esse link aqui) é mais abrangente. Aborda tipos de FPT não contempladas na classificação de Schatzker, como as fraturas metafisárias extra-articulares. A classificação AO ainda permite classificar as lesões de tecidos moles, mesmo em fraturas fechadas, estabelecendo um prognóstico mais exato. Trata-se de um método alfanumérico onde as fraturas do planalto tibial são classificadas em 41 B ou 41 C, de acordo com o envolvimento parcial ou total da superfície articular. A Figura 2 acima, mostra uma associação entre os sistemas de classificação.
É necessário avaliar nestes pacientes o uso prévio de medicamentos, doenças crônicas preexistentes, a depender da idade, doenças osteometabólicas podem mudar a abordagem cirúrgica e o prognóstico da recuperação. Avaliar traumas e ou cirurgias anteriores no joelho afetado ou no membro inferior. No período pós-operatório é mandatório avaliar os seguintes aspectos do doente:
A) Avaliar a Dor: Recomenda-se o uso da Escala Visual Analógica (EVA) de dor ou outra escala validada.
B)Nível de consciência do paciente: confirmar que o paciente compreende a importância de não descarregar peso no membro operado, o paciente deve estar ciente da posição em extensão de 0° para evitar contratura em flexo do joelho, caso o paciente apresente um estado mental alterado, adie o treinamento de marcha e reveja a necessidade de uma cadeira de rodas para esse primeiro momento.
C) Edema: No pós-operatório o joelho pode ficar edemaciado, e é importante avaliar esse edema, o que pode ser feito quantitativamente atrás da perimetria. Se for necessário, pode ser útil medir também o edema da articulação do tornozelo do paciente;
D) Amplitude de movimento (ADM): Avaliar ADM ativo-assistida e ADM passiva do joelho. Recomenda-se também avaliar ADM de quadril e tornozelo do lado operado. Avalie as extremidades não afetadas se julgar necessário, especialmente para ter um dado comparativo de ADM a ser atingida e do déficit que o paciente apresenta. O objetivo inicial é alcançar 90 graus de flexão em até 4 semanas, mas isso dependerá da cicatrização da incisão e de possíveis recomendações do cirurgião;
E) Força muscular (FM): Se disponível, utilize um dinamômetro para essa medida, em ambientes hospitalares, é mais comum o uso dos testes de Força Muscular manual nas articulações proximais e distais ao joelho, conforme apropriado. O terapeuta deve evitar testes de FM que movimentem e/ou sobrecarreguem desnecessariamente o local da fratura. Avalie a força dos membros superiores e da extremidade inferior não afetada, já que o paciente precisará de um dispositivo de auxílio para manter a ausência de apoio de peso. Quando a fratura estiver consolidada e o paciente puder suportar peso, os testes de força devem ser realizados para o joelho operado.
F) Equilíbrio: Já em ambiente ambulatorial ou domiciliar, recomenda-se avaliar a capacidade do paciente de manter o equilíbrio sem apoio de peso utilizando um dispositivo de auxílio de marcha. Avalie o equilíbrio na perna afetada conforme apropriado quando a fratura estiver consolidada .
G) Propriocepção: Avalie conforme apropriado na perna não afetada e, na perna afetada, assim que começar o suporte de peso ou conforme apropriado.
Os princípios que regem o tratamento ortopédico das FPT indicam que para casos de pacientes jovens sem instabilidade do joelho ou depressão, afundamento da superfície articular, sugere-se o tratamento conservador com imobilização do tipo brace articulado, permitindo ganhos de flexão do joelho após três semanas e movimentação passiva do joelho. A descarga de peso é convencionalmente evitada por 6 a 8 semanas e seguida de descarga parcial por até 6 semanas. Os pacientes com contraindicação absoluta de anestesia, ou risco cirúrgico alto, também se enquadram nesta abordagem não-operatória.
Por tratar-se de um fratura intra-articular e muitas vezes multifragmentada, a técnica ortopédica mais utilizada, para o tratamento ortopédico das FPT é a cirurgia com Redução Aberta e Fixação Interna (RAFI), que tem como principal objetivo proporcionar uma redução o mais anatômica possível da superfície articular tibial, um adequado alinhamento do membro inferior e a estabilidade do joelho, especialmente quando há lesão combinada de tecidos moles (Sborgia et al., 2022). Via de regra, em fraturas com afundamento acima de 5 mm e deslocamento acima de 1mm, deve-se considerar a abordagem cirúrgica desses traumas (Blokker et al., 1984).
As controvérsias acerca da descarga de peso no pós-operatório (PO) de FPT serão abordadas na seção seguinte.
Em casos de fraturas cominutivas graves e/ou quadros de vasta infecção, os fixadores externos podem ser utilizados para o tratamento (Hall et al., 2009). Fixações sequenciais ou por estagiamento, utilizando-se inicialmente fixador externo, até a recuperação adequada da laceração importante de tecidos moles, seguido de RAFI não são incomuns a depender do tipo de trauma sofrido pelo paciente. Artroplastia total de joelho é abordagem de exceção, indicada apenas em casos muito específicos de traumas com ampla destruição articular e/ou para pacientes de maior idade com prognóstico negativo.
A abordagem fisioterapêutica deve iniciar o mais rapidamente possível após a RAFI da FPT. Nesta seção abordaremos especialmente os tópicos: 1. Amplitude de movimento (ADM); 2. Imobilização; 3. Descarga de peso; e 4. Reabilitação.
Amplitude de Movimento
Não restam mais dúvidas sobre o papel fundamental da mobilização precoce e cinesioterapia para a amplitude de movimento articular no pós-operatório do joelho (Illiopoulos & Galanis, 2020). No PO de FPT, os exercícios de ADM devem iniciar logo no 20 dia de PO ou à critério do cirurgião, principalmente quando há necessidade maior tempo para cicatrização de tecidos moles envolvidos no trauma. As abordagens fisioterapêuticas para ganho e/ou manutenção de ADM podem, a depender da técnica cirúrgica utilizada, ser passivas, ativas ou assistidas (Smith et al., 2010).
Em estudo observacional retrospectivo, conduzido antes da década de 1990, Blokker et al., (1984) não observaram diferenças significativas na ADM no PO de FPT entre grupos que iniciaram a mobilização articular imediata ou após 2 semanas de PO, ressalta-se que a amostra nesta pesquisa foi altamente heterogênea, com casos de pacientes tratados com RAFI e redução fechada da fratura, e ausência de protocolo pré-definido de reabilitação.
Em recente revisão sistemática da literatura específica para FPT, constatou-se que quase metade dos estudos mais atuais utilizam a mobilização passiva contínua (MPC) no PO da fixação cirúrgica (Illiopoulos & Galanis, 2020). Todavia, os efeitos deste dispositivo ainda não estão claros sobre o ganho significativo de ADM, a prevenção de complicações e o custo- benefício de aquisição do equipamento.
Os programas de exercícios para ADM devem ser desenvolvidos caso a caso e adaptados ao paciente e à técnica de abordagem cirúrgica empregada. Para os casos de RAFI, na ausência de graves lesões de tecidos moles, a mobilização deve iniciar o mais rapidamente possível. Por outro lado, em pacientes com uso de fixador externo, principalmente o método de Ilizarov, a mobilização deverá ser retardada até a liberação do cirurgião ou a remoção do componente circular femoral (em média 6 – 8 semanas), afim de respeitar o período de consolidação óssea (Elsoe et al., 2017). Nestes cenários, o prognóstico funcional tende a ser mais desfavorável.
Imobilização
A utilização de Braces imobilizadores não é unanimidade. Em recente revisão de escopo sobre o tema, apenas um terço dos estudos recomendam seu uso (Arnold et al., 2017). Contudo, para as FPT tratadas com RAFI, o uso de imobilização com brace articulado ainda figura como indicação no PO para casos mais complexos. Seu período de utilização varia entre alguns dias (Dall’ oca et al., 2012) a até longas 6 semanas ( Stannard et al., 2024).
Um dos poucos ensaios clínicos que investigaram o uso do brace no PO de FPT, mostra que não houve diferenças entre os grupos com e sem uso do imoblizador (Chauhan et al., 2018). Em uma série de casos, outros pesquisadores observaram pior função nos pacientes que permaneceram imobilizados acima de 6 semanas, e recomendam que uso da técnica no PO não ultrapasse 2 semanas (Polat et al., 2019). Recomenda-se portanto considerar o grau de complexidade da fratura para o uso ou não de imobilizadores do joelho pelo menor tempo necessário.
Descarga de peso
A literatura acerca das vantagens ou desvantagens, indicações e contraindicações da descarga de peso no PO de FPT ainda é bastante controversa.
Classicamente, a descarga de peso no PO foi e ainda é, por alguns cirurgiões, liberada apenas após sinais radiográficos de consolidação óssea, tornando significativamente mais complexa a reabilitação das funções físicas relacionadas à marcha e retorno ao trabalho. A descarga de peso “precoce” também foi muito correlacionada à complicações como quebra do material de síntese, perda da redução da fratura e pseudoartrose, todas uma grande preocupação para o profissional fisioterapeuta. No entanto, estudos mais recentes tem demonstrado não haver correlação entre perda de redução ou quebra da osteossíntese após a fixação, mesmo com descarga de peso precoce (Thewlis et al., 2017; Solomon et al., 2011; Haak et al., 2012; Williamson et al., 2019).
Atualmente, ainda observa-se uma variação de protocolos de descarga de peso muito ampla. Um inquérito com ortopedistas apurou que os tempos indicados para início da carga podem variar entre imediato, passando por carga parcial de 6 a 12 semanas, chegando até a relatos de 4 a 12 semanas sem carga nenhuma (Van der Vusse et al., 2017).
Mais recentemente, pode-se afirmar que a preferência por protocolos que envolvem a descarga parcial de peso vem ganhando espaço entre ortopedistas e os resultados das pesquisas indicam que não há diferenças no tocante à complicações e medidas de desfecho relatadas pelos pacientes (Kalmet et al., 2019), e esses pacientes ainda atingem a descarga de peso completa mais cedo. A recomendação de carga parcial por 6 semanas, seguidas de carga total controlada por mais 6 a 12 semanas ainda é considerada na literatura (Polat et al., 2019) e deve ser considerada (com suas particularidades) no PO de FPT.
A despeito dos benefícios da descarga de peso precoce, como menor tempo de hospitalização, menor gasto energético na marcha, menor tempo de recuperação, retorno mais rápido ao trabalho e ao esporte (Robertson et al., 2017) um delicado equilíbrio deve haver entre a precocidade da descarga e possíveis danos mecânicos à osteossíntese. Essa dúvida ainda é frequente entre fisioterapeutas e pacientes no PO de fixação interna nas FPT e para quem ou qual tipo de fratura usar. Uma recente revisão de literatura buscou responder essas questões para pacientes tratados por RAFI e os resultados indicam que as taxas de complicações entre descarga precoce e protocolos mais restritivos (carga parcial) são semelhantes, sugerindo que a descarga precoce é segura especialmente para pacientes com graus menos graves da FPT, como nas Schatzker tipo I e II (Canton et al., 2022). Descarga de peso precoce na figura 3.
Abordagem Fisioterapêutica
Os impactos da FPT na função física, qualidade de vida (Warschawsky et al., 2015) e atividades laborais e esporte são significativos. Menos de 20% dos pacientes retornam ao nível pré-lesão de atividade física, com menor interesse, medo e insatisfação com o resultado da função do joelho (Kraus et al., 2012; Quintens et al, 2019). Este é um cenário pós-operatório desafiador e que sustenta a necessidade de reabilitação precoce e adequada para estes pacientes.
Os protocolos de tratamento fisioterapêutico são variados e igualmente adaptados ao tipo de cirurgia realizada e tempo de uso de imobilizadores. O racional de recuperação segue para ganho de ADM urgente, particularmente de flexão do joelho; deve ser dada ênfase na recuperação e/ou manutenção da função e força do quadríceps, músculo mais importante para múltiplas funções do joelho; seguido de exercícios progressivos de descarga de peso, recuperação e auxílio à marcha independente e atividades de controle motor nessa sequência; e finalmente, treino de retorno à atividades específicas do trabalho e esporte.
Arnold JB, Tu CG, Phan TM, et al. Characteristics of postoperative weight bearing and management protocols for tibial plateau fractures: findings from a scoping review. Injury 2017; 48(12): 2634–2642.
Blokker CP, Rorabeck CH, Bourne RB. Tibial plateau fractures. an analysis of the results of treatment in 60 patients. Clin Orthop Relat Res. 1984;(182):193-199.
Canton et al. Journal of Orthopaedic Surgery and Research (2022) 17:261
https://doi.org/10.1186/s13018-022-03156-8
Chauhan A, Slipak A, Miller MC, et al. No difference between bracing and no bracing after open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures. J Am Acad Orthop Surg 2018; 26(6): e134–e141.
Dall’oca C, Maluta T, Lavini F, et al. Tibial plateau fractures: compared outcomes between ARIF and ORIF. Strategies Trauma Limb Reconstr 2012; 7(3): 163–175.
Elsoe R, Kold S, Larsen P, et al. A prospective observational study of 56 patients treated with ring fixator after a complex tibial fracture. Strategies Trauma Limb Reconstr 2017; 12(1): 35–44.
Elsoe R, Larsen P, Nielsen NP, Swenne J, Rasmussen S, Ostgaard SE. Population-Based Epidemiology of Tibial Plateau Fractures. Orthopedics. 2015 Sep;38(9):e780-6.
Haak KT, Palm H, Holck K, et al. Immediate weight-bearing after osteosynthesis of proximal tibial fractures may be allowed. Dan Med J 2012; 59(10): A4515.
Hall JA, Beuerlein MJ, McKee MD., Canadian Orthopaedic Trauma Society. Open reduction and internal fixation compared with circular fixator application for bicondylar tibial plateau fractures. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2009 Mar 01;91 Suppl 2 Pt 1:74-88.
Kraus TM, Martetschläger F, Müller D, et al. Return to sports activity after tibial plateau fractures: 89 cases with minimum 24-month follow-up. Am J Sports Med 2012; 40(12): 2845–2852.
Maurício Kfuri Júnior, et al., FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL. Rev Bras Ortop. 200944(6):468-74
Mthethwa J, Chikate A. A review of the management of tibial plateau fractures. Musculoskelet Surg. 2018;102(2):119–27. https:// doi. org/ 10.1007/ s12306- 017- 0514-8.
Quintens L, Van den Berg J, Reul M, et al. Poor sporting abilities after tibial plateau fractures involving the posterior column: how can we do better? Eur J Trauma Emerg Surg. Epub ahead of print 31 August 2019. DOI:10.1007/s00068-019-01220-3.
Robertson GAJ, Wong SJ, Wood AM. Return to sport following tibial plateau fractures: a systematic review. World J Orthop. 2017;8(7):574–87. https:// doi. org/ 10. 5312/ wjo. v8. i7. 574.
Spiro AS, Regier M, Novo de Oliveira A, Vettorazzi E, Hoffmann M, Petersen JP, Henes FO, Demuth T, Rueger JM, Lehmann W. The degree of articular depression as a predictor of soft-tissue injuries in tibial plateau fracture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Mar;21(3):564-70.
Schatzker J. Fractures of the tibial plateau. In: Schatzker J, Tile M, editors. The rationale of operative fracture care. Berlin: Springer-Velag; 1996. p.419-38.
Smith TO, Hedges C and Schankat K. A systematic review of the rehabilitation of LISS plate fixation of proximal tibial fractures. Adv Physiotherap 2010; 12(2): 100–110.
Solomon LB, Callary SA, Stevenson AW, et al. Weightbearing- induced displacement and migration over time of fracture fragments following split depression fractures of the lateral tibial plateau: a case series with radiostereometric analysis. J Bone Joint Surg Br 2011; 93(6): 817–823.
Stannard JP, Wilson TC, Volgas DA, et al. The Less Invasive Stabilization System in the treatment of complex fractures of the tibial plateau: short-term results. J Orthop Trauma 2004; 18(8): 552–558.
Thewlis D, Fraysse F, Callary SA, et al. Postoperative weight bearing and patient reported outcomes at one year following tibial plateau fractures. Injury 2017; 48(7): 1650–1656.
Williamson M, Iliopoulos E, Jain A, et al. Immediate weight bearing after plate fixation of fractures of the tibial plateau. Injury 2019; 50(2): 225.
Warschawski Y, Elbaz A, Segal G, et al. Gait characteristics and quality of life perception of patients following tibial plateau fracture. Arch Orthop Trauma Surg 2015; 135(11): 1541–1546.
Watson JT, Schatzker J. Tibial plateau fractures. In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG, editors. Skeletal trauma. Basic science, management, and reconstruction. Philadelphia: Saunders; 2003. p.2074-130.
van der Vusse M, Kalmet PHS, Bastiaenen CHG, et al. Is the AO guideline for postoperative treatment of tibial plateau fractures still decisive? A survey among orthopaedic surgeons and trauma surgeons in the Netherlands. Arch Orthop Trauma Surg 2017; 137(8): 1071–1075.
Mais do E-fisio
Lesões do Ligamento Colateral Medial O ligamento colateral medial situa-se entre o côndilo medial do fêmur até o côndilo medial da tíbia. Sua …
Fratura de escafóide As fraturas de escafóide interferem diretamente na funcionalidade. São pontos chave para uma boa recuperação a abordagem no tempo certo …
Fraturas de Platô Tibial Fraturas do platô tibial podem ser graves e gerar grande perda funcional ao joelho acometido. Por isso necessitam de …
Síndrome do Impacto Femoroacetabular A síndrome do Impacto Femoroacetabular (IFA) costuma ser um importante acometimento da articulação do quadril, resultando em limitações funcionais …
Tendinopatia patelar A Tendinopatia Patelar (TP) costuma ser um importante acometimento da articulação do joelho, frequentemente apresentada como dor anterior na articulação, resulta …
Síndrome da Dor Femoropatelar Síndrome da Dor Femoropatelar é um termo geral usado para descrever a dor retropatelar. É uma condição persistente que …
Tendinopatia da Pata de Ganso A dor localizada na região medial do joelho muitas vezes é consequência de alguma alteração estrutural primária. O …