Lesões do Ligamento Colateral Medial O ligamento colateral medial situa-se entre o côndilo medial do fêmur até o côndilo medial da tíbia. Sua …
O ligamento colateral medial situa-se entre o côndilo medial do fêmur até o côndilo medial da tíbia. Sua função é fornecer estabilidade em valgo à articulação do joelho. Lesões no LCM frequentemente ocorrem em atividades esportivas.
Por: Areolino Pena Matos
O Ligamento colateral medial (LCM) é o principal estabilizador estático do compartimento medial da articulação do joelho, e provê suporte fundamental ao estresse em valgo, forças rotacionais e forças de translação anterior na tíbia (Andrews, 2017). O debate acerca das lesões de LCM são muito importantes, pois trata-se de um dos ligamentos mais acometidos dentre as lesões ligamentares do joelho (Bollen, 2000).
O LCM é parte do complexo capsuloligamentar medial da articulação do joelho, e apresenta um comprimento de aproximadamente 8 a 10 cm, sendo a maior estrutura encontrada no aspecto medial do joelho. Ele é composto por uma porção superficial e uma profunda. O feixe superficial, também conhecido como ligamento colateral tibial, é composto por fibras que se originam proximalmente a partir do aspecto posterior do côndilo medial do fêmur e se fixam distalmente ao côndilo medial da tíbia, cerca de 5-7 cm abaixo da linha da articulação, posteriormente à inserção da pata de ganso (Figura 1).
O LCM é considerado o estabilizador estático primário contra o estresse em valgo no joelho. Existe alguma controvérsia sobre se o ligamento oblíquo posterior, que é uma parte do semimembranoso com conexões capsulares no joelho medial, faz parte do ligamento colateral medial superficial ou se é uma estrutura distinta. Este ligamento reside no aspecto posterior da porção superficial do LCM e fornece estabilização adicional estática e dinâmica para o aspecto medial do joelho.
Em torno de 40% das lesões de joelho são ligamentares e dentre estas, as lesões de LCM são as mais prevalentes (Posch et al., 2021). Aproximadamente 8% de todas as lesões de joelho são do LCM (Majewski et al., 2006). Um estudo retrospectivo demonstrou uma prevalência de 17,6% de lesões de LCM, avaliando pacientes por Ressonância Nuclear Magnética, com uma nítida predominância de lesões do tipo I e II, e com grande variedade de lesões associadas (Aguirre-Rodriguez et al., 2021). Os homens são mais acometidos por rupturas do LCM do que as mulheres, em uma proporção de 2:1.
A incidência anual de lesões afetando diretamente o LCM pode variar entre 0,24 até 7,3 por cada mil pessoas, especialmente na faixa etária entre os 17 e 26 anos de idade. É uma lesão comum durante a prática de esportes, alguns bem populares, como futebol, e outros como esqui ou hóquei no gelo, wrestling, judô e rugby (Roach et al., 2014).
Os fatores de risco para lesão de menisco medial, também configuram fatores de risco para lesões do ligamento colateral medial. Assim, traumas que incluem forças rotacionais e grandes graus de desvio lateral da tíbia em relação ao fêmur (força em valgo) são movimentos que aumentam significativamente o risco de rotura do LCM (Kim et al., 2021).
Um dos mecanismos de lesão mais prevalentes que afetam o LCM são as mudanças bruscas de direção, com o membro inferior em contato com o solo, gerando um entorse em valgo do joelho. Os traumas diretos na face lateral do joelho, provocando um vigoroso estresse em valgo do joelho também podem causar a lesão da LCM (Figura 2). As rupturas podem ser isoladas, contudo, usualmente ocorrem associadas a lesões de outras estruturas articulares. No exemplo da lesão chamada de “tríade infeliz” por exemplo, o LCM é afetado e acompanhado de lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e do menisco medial.
Em muitos casos, o paciente conseguirá descrever exatamente o acidente que está relacionado à lesão do LCM, via de regra ligado à uma atividade esportiva, a descrição do indivíduo costuma vir com quadro de dor e edema na face medial do joelho. Alguns pacientes podem referir que sentem (e até mesmo ouvem) um estalido no momento agudo do trauma. O indivíduo pode apresentar ou não instabilidade imediata da articulação, e dificuldades na marcha.
O exame físico do joelho, em casos de lesão do LCM, é mais revelador no momento da lesão, e frequentemente é diagnosticado no próprio local do trauma. No entanto, o diagnóstico ainda poderá ser realizado quando o paciente buscar atendimento posteriormente.
A inspeção e palpação costumam revelar um edema, equimose e aumento da sensibilidade local (Vosoughi et al., 2020), seja no compartimento lateral do joelho devido ao trauma direto ou na face medial, devido à lesão ligamentar. O edema usualmente encontra-se ao redor do LCM e raramente será um derrame articular generalizado, isso seria mais provável devido a lesões intra-articulares. Caso observemos grande efusão de líquido, edema generalizado do joelho, temos indicação forte de lesão de LCA associada. A marcha frequentemente é normal, ainda que alguns indivíduos apresentem claudicação.
A palpação deve ser realizada ao longo de todo o comprimento do LCM. A sensibilidade especificamente em um ponto de fixação indica que a lesão provavelmente ocorreu ali. Rupturas na porção média podem causar sensibilidade na linha articular medial, o que pode ser confundido com uma lesão do menisco medial. Rupturas mais distais do LCM costumam causar sensibilidade em sua fixação no côndilo medial da tíbia, o que pode ser confundido com bursite da pata de ganso (Naqvi e Sherman, 2023).
O teste de estresse em valgo é a melhor maneira de testar diretamente a integridade do LCM. O paciente deve estar posicionado deitado de costas com o quadril abduzido no lado afetado, de modo que a perna não esteja apoiada na mesa. O joelho deve ser flexionado a 0 e a 30 graus. O examinador deve segurar o tornozelo com uma mão e empurrar lateralmente o tornozelo enquanto aplica uma força em valgo no joelho com a outra mão (Figura 3).
Em resumo, temos evidências de alta qualidade mostrando que: a) o mecanismo de lesão é majoritariamente um trauma em valgo ou trauma rotacional; b) Dor na face medial do joelho com teste de estresse em valgo (sensibilidade: 78%; especificidade: 67%) para lesão de LCM; c) Frouxidão com teste de estresse em valgo (sensibilidade: 91%; especificidade: 49%) para lesão de LCM; d) Sensibilidade à palpação sobre o LCM reproduzindo sensação dolorosa, são indicadores clínicos fortes para o diagnóstico (JOSPT, 2017).
Grau 1 – dor ao longo do LCM com estresse em valgo, mas pouco ou nenhum afastamento articular;
Grau 2 – algum afastamento articular, mas com um ponto final firme;
Grau 3 – afastamento articular significativo, sem ponto final.
Radiografias nas incidências ântero-posterior (AP) com carga lateral, e estresse em valgo do joelho podem ser utilizadas para a avaliação primária de lesões do LCM. Durante o RX na posição estresse valgo, com o joelho flexionado a 30 graus, uma diferença lado a lado no espaço medial do joelho, de pelo menos 3,2 mm, sugere uma lesão completa do LCM (Figura 4).
Os exames de imagem, como a RNM, são utilizados principalmente quando há traumas mais severos, extensos e complexos. O procedimento artroscópico é útil e considerado um padrão-ouro para diagnóstico, contudo é raramente utilizado por seu alto custo e pelo fato de que o exame físico bem conduzido é preciso e confiável tanto para diagnosticar como para classificar as lesões do LCM (Phisitkul et al., 2006).
Sugere-se avaliar aspectos importantes dos pacientes com lesão de LCM diagnosticada.
a) Medidas de comprometimento físico para avaliar, devem incluir:
b) Medidas de desempenho físico, como testes de salto em um membro, podem:
Um menor número dos casos de lesão de LCM devem ser tratados com abordagem cirúrgica, indicada com mais frequência para casos de grau III com lesões associadas, como avulsão do LCM da porção tibial, fraturas de platô tibial, frouxidão ligamentar crônica do joelho ao exame de estresse medial e lesões do LCM abertas (Tandogan et al., 2016). Um protocolo para pós-operatório de LCM está sugerido neste estudo.
O tratamento na grande maioria dos casos é conservador, particularmente nas lesões de grau I e II (Lesão isolada de LCM). As de grau III podem receber abordagem terapêutica conservadora ou cirúrgica. No curto prazo, medicamentos do tipo AINEs para a dor e inflamação, o uso de muletas e órtese imobilizadora do joelho podem ser prescritos para maior conforto do paciente (Encinas-Ullán CA, 2018).
O tratamento na grande maioria dos casos é conservador, particularmente nas lesões de grau I e II (Lesão isolada de LCM). As de grau III podem receber abordagem terapêutica conservadora ou cirúrgica. No curto prazo, medicamentos do tipo AINEs para a dor e inflamação, o uso de muletas e órtese imobilizadora do joelho podem ser prescritos para maior conforto do paciente (Encinas-Ullán CA, 2018).
Os protocolos recomendados costumam conduzir o tratamento conservador por até 8 ou 10 semanas. As lesões Grau I costumam evoluir mais rapidamente que graus mais graves.
É importante salientar que a taxa de sucesso do tratamento conservador gira em torno de 98% para atletas com lesões dos graus I e II (Goff et al., 2018).
0 – 3 semanas:
Educação do paciente:
Manejo da dor e edema
Terapia manual
Amplitude de movimento (ADM)/flexibilidade
Reeducação Neuromuscular
Fortalecimento muscular
Treino de marcha, escada e descarga de peso, de acordo com o tolerado pelo paciente. Graus II e III podem fazer o treino com uso do brace e carga parcial no MMII.
Aguirre-Rodríguez VH, Valdés-Montor JF, Valero-González FS, Santa-María-Gasca NE, Gómez-Pérez MG, Sánchez-Silva MC, Zúñiga-Isaac C, Pérez-Mora HE, Mejía-Terrazas GE. Prevalence of injury of the medial collateral ligament of the knee assessed by magnetic resonance. Acta Ortop Mex. 2021 May-Jun;35(3):271-275. Spanish. PMID: 34921537.
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