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Cefaleias primárias

As cefaleias e enxaquecas, popularmente conhecidas como dores de cabeça, são afecções bastante comuns na população mundial (STOVNER et al., 2018). Aproximadamente 96% dos indivíduos apresentam ao menos um episódio de cefaleia ao longo da vida, enquanto 46% dos adultos sofrem com cefaleias recorrentes que atendem os critérios das cefaleias primárias (BRADLEY AND DAROFF’S, 2021).

Por: Maitê Amaral

Cefaleias

O último Global Burden of Disease (GBD 2016) mostrou que as cefaleias, em particular a migrânea ou enxaqueca, é uma das principais causas de disfunção no mundo em adultos jovens e mulheres adultas (GBD 2016 HEADACHE COLLABORATORS, 2018).

As cefaleias primárias podem se apresentar de diversas formas, com duração, intensidade, frequência, área de dor e características diferentes (“Guidelines /ICHD”, [s.d.]). Os fatores de risco capazes de interferir no curso ou modificar algumas características das cefaleias normalmente são modificáveis ou controláveis como: saúde mental (PACHECO-BARRIOS et al., 2023), obesidade (IQBAL et al., 2022), déficit de vitamina D (DIBABA, 2019), depressão, alterações do sono e incapacidade para relaxar (ASHINA et al., 2021). É importante destacar que os sinais e sintomas são bastante diferentes para cada tipo de cefaleia. Quando falamos em enxaqueca, sempre haverá 4 fases a serem consideradas: 1ª premonitória (pródromos); 2ª Aura; 3ª dor de cabeça (cefaleia) e 4ª resolução.

Imagem 1: Fases da cefaleia.
Imagem 1: Fases da cefaleia

1ª Premonitória: Esta normalmente é a fase inicial da crise de enxaqueca. Ela é composta por sinais e sintomas como: fadiga, bocejo, dificuldade de concentração, irritabilidade, depressão. Esses sintomas podem ocorrer até 72 horas (3 dias) antes da dor de cabeça na enxaqueca.

2ª Aura: É definida como manifestações neurológicas bem localizadas, que surgem de modo gradual em ao menos um lado do corpo, antes ou junto com a dor de cabeça. Sua duração fica entre 5-60 minutos.

A aura visual é a mais frequente, ocorrendo em aproximadamente 90% das pessoas. A manifestação se dá através de pontos pretos (escotomas), pontos brilhantes (cintilações) e imagens em ziguezague (espectros de fortificação) que surgem em uma parte do campo visual e vão se espalhando e crescendo.

O segundo sintoma mais frequente de aura são as alterações sensitivas, as quais são descritas como formigamento ou dormência, que geralmente afetam apenas um lado do corpo e que vai se espalhando progressivamente no decorrer de alguns minutos. Estes sintomas são muito comuns em um dos braços, na face e, até mesmo na língua.

O terceiro tipo de aura mais comum é o de fala e / ou linguagem. Nesses casos, o indivíduo apresenta dificuldade de pronunciar algumas palavras (disartria) e pode também pensar normalmente naquilo que pretende falar, porém ao tentar pronunciar, os sons saem incompreensíveis (afasia de expressão).

Normalmente, a evolução da aura segue a seguinte ordem: sintomas visuais, manifestações sensitivas e alteração da fala/linguagem. Após a aura, é comum o aparecimento de uma intensa dor de cabeça.

3ª Cefaleia: É a fase que mais incomoda e que leva a pessoa a buscar um médico. A dor de cabeça geralmente ocorre apenas de um lado, tem qualidade latejante, forte intensidade e pode durar de 4 até 72 horas (3 dias). Durante o momento de pico da dor de cabeça, costuma-se sentir também enjoo e /ou vômitos, incômodo com luz, sons e cheiros.

4ª Resolução: A última fase, também conhecida como “ressaca”, possuí manifestações parecidas com a fase premonitória (1ª fase). Normalmente a queixa é de intensa fadiga, sonolência, dificuldade de concentração ou até dor leve e residual na região da cabeça, podendo durar até 48 horas (2 dias) 

Vale ressaltar que não necessariamente todos os indivíduos que sofrem de enxaqueca apresentarão todas as fases, e por vezes, muitos apesar de por elas terem passado, não se recordarão (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALEIA, [s.d.]).

Fisiopatologia

As cefaleias, fazendo referência as mais comuns que são as cefaléias do tipo tensional (CTT) e enxaqueca, não tem uma etiologia bem esclarecida, no entanto é possível levantar hipóteses como alterações no sistema musculoesquelético e alterações a nível cortical, respectivamente.

A enxaqueca apresenta relação com o que chamamos de “cérebro hiperexcitável”. Nesta situação neurônios específicos disparam muito facilmente ativando mecanismos de dor e sintomas associados, resultando em enxaqueca. E quando falamos no fator hereditário, fazemos referência exatamente a estes disparos. O motivo pelo qual os disparos ocorrem mais facilmente, ainda não é totalmente esclarecido, no entanto algumas possibilidades ganham destaque. São eles:

  • Óxido nítrico: Acredita-se que o óxido nítrico é um mensageiro celular que causa a enxaqueca, devido à alta sensibilidade das células nervosas da enxaqueca a ele. 
  • Magnésio: Acredita-se que menores quantidades de magnésio no cérebro, podem levar a hiperexcitabilidade dos neurônios. A quantidade de magnésio desestabiliza os nervos, alterando a sua capacidade de controlar a entrada e saída dos íons carregados, resultando em uma facilidade excessiva de disparo de células nervosas. Por isso muitos tratamentos envolvem a prescrição de magnésio intra-venoso ou como suplemento diário.
  • Canais de cálcio e enxaqueca hemiplégica familiar (EHF): A causa decorre da alteração em alguns cromossomos. Já foram identificadas alterações nos cromossomos 19, 4 e 1. O gene da EHF controla a estrutura de um dos canais nas células nervosas. O canal de cálcio mutante não abre e fecha corretamente, logo é incapaz de regular a quantidade de cálcio que entra e sai da célula, fazendo com que a regulação do influxo e efluxo de cálcio saia do controle. Isso leva a uma facilidade excessiva de disparo dos neurônios.

Existem mecanismos que são característicos da enxaqueca, que são importantes de serem entendidos, ao menos sob um olhar mais superficial:

A aura: é uma manifestação que pode ocorrer durante os episódios de cefaleia. A explicação para a sua ocorrência também não é totalmente esclarecida, acredita-se na depressão cortical propagada. Nessa situação, os nervos anormais ativam a área visual do cérebro e essa ativação se espalha para a frente do cérebro. A partir de então, os nervos permanecem em repouso por um período de tempo; período este denominado depressão cortical propagada. O disparo inicial está associado ao aumento de fluxo sanguíneo, enquanto a depressão está associada a uma redução do fluxo sanguíneo. Desse modo, a causa da aura seria neurológica e não vascular, como se acreditava tempos atrás.

Imagem 2: Mecanismo da depressão cortical propagada.
Imagem 2: Mecanismo da depressão cortical propagada

O gerador de cefaleias: Segundo estudos, devido a sua ativação nas crises de enxaqueca, o gerador de cefaleias é o tronco cerebral. O gerador se conecta as vias nervosas que levam às meninges e a outros nervos que circundam e servem os seus vasos sanguíneos. Quando isso ocorre os vasos sanguíneos se dilatam e os neurônios liberam substâncias químicas inflamatórias ao redor do vaso, a combinação da dilatação dos vasos das meninges e a inflamação acredita-se ser a causa da dor da enxaqueca enquanto a dilatação dos vasos causa a qualidade pulsátil da dor.

O sistema trigeminovascular: Consiste na conexão entre o tronco cerebral (gerador da enxaqueca) e os nervos e vasos sanguíneos das meninges.

Imagem 3: Representação do sistema trigeminovascular
Imagem 3: Representação do sistema trigeminovascular

Serotonina: É um neurotransmissor com função dupla, excitatória e inibitória. Existem 7 classes conhecidas de nervos serotoninérgicos no cérebro, elas são denominadas serotonina 1-7. A serotonina é frequentemente abreviada como 5-HT (5- hidroxitriptamina). Desta formas os nervos são chamados de 5- HT1-7, e as áreas nos nervos que recebem a serotonina são os receptores 5-HT. A serotonina quando se liga aos receptores 5- HT2 (excitatório), ela ativa a enxaqueca. Por outro lado, quando se liga aos receptores 5-HT1 (inibitórios) ela inibe a enxaqueca, desativando a inflamação e encolhendo os vasos dilatados (DAVIDOFF, 2002).

A cefaleia tensional tem relação com um circuito um pouco diferente. Diversos estudos tem foco no envolvimento dos músculos pericranianos no processo das cefaleias tensionais. Já é sabido que não é possível considerar que uma contração mantida destes músculos seja a causa isolada da sintomatologia dolorosa. Em caráter de cronicidade, é interessante observar o fato de que existem indivíduos com dores de cabeça tensionais muito intensas e baixo grau de contração muscular, e indivíduos com alto grau de contração muscular, praticamente sem nenhuma dor. Baseado em estudos neurobiológicos, podemos incluir ainda, como causa dos sintomas, as anomalias bioquímicas que envolvem o sistema analgésico endógeno e o processo inflamatório tecidual (MACIEL, 2019).

Os possíveis mecanismos fisiopatológicos podem ser divididos em 3 categorias principais: fatores genéticos, mecanismos miofasciais e mecanismos de cronificação.

– Fatores genéticos:  Os genes específicos causadores da cefaleia tensional são desconhecidos, há uma possível contribuição do genótipo da região polimórfica ligada ao gene transportador da serotonina (5-HTTLPR) e do polimorfismo Val158Met COMT no risco da cefaleia tensional crônica ou no seu fenótipo. Por outro lado, o gene APOE-ε4 foi sugerido como um fator protetor contra a cefaleia tensional.

– Mecanismos periféricos (miofasciais): Os indivíduos portadores de CTT tem maior sensibilidade nos músculos pericranianos, sensibilidade essa verificada na palpação muscular. Ainda não foi esclarecido se essa sensibilidade pode ser um gatilho para o surgimento da CTT ou se a CTT gera o dolorimento. A nocicepção miofascial é mediada por fibras mielinizadas finas (Aδ) e não mielinizadas (C). Os pacientes com cefaleia tensional episódica frequente têm maior sensibilidade a dor após infusão intramuscular de substâncias inflamatórias, o que pode estar relacionado à sensibilização central (aumento da excitabilidade do sistema nervoso central e sensibilização periférica (limiares reduzidos e maior responsividade dos nociceptores periféricos).

– Mecanismos vasculares: Estudos vem notando que os pacientes com CTT episódica apresentam aumento da velocidade do fluxo sanguíneo nas artérias cerebrais anterior, média e posterior, enquanto os pacientes com CTT crônica apresentam alterações no fluxo sanguíneo das artérias cerebrais basilar e média, em comparação aos controles.

– Mecanismos centrais: A transformação de CTT episódica em crônica ainda não é completamente compreendida. Estudos apontam a inclusão da sensibilização de neurônios de segunda ordem no corno dorsal da medula espinhal ou núcleo trigeminal, sensibilização de neurônios supraespinhais e redução da atividade antinociceptiva ou moduladoras de estruturas supraespinhais como tálamo, sistema límbico, córtex motor e córtex somatossensorial

Imagem 4: Representação do mecanismo causador da cefaléia do tipo tensional (CTT) envolvendo mecanismo central, periférico e genético.
Imagem 4: Representação do mecanismo causador da cefaléia do tipo tensional (CTT) envolvendo mecanismo central, periférico e genético.

Epidemiologia

As cefaleias são mais comuns na população a cada dia. As mais comumente encontradas das cefaleias primárias são as do tipo enxaqueca e tensional com prevalência de aproximadamente 11% e 42% respectivamente. 

O último Global Burden of Disease (GBD 2016) mostrou que as cefaleias, em particular a enxaqueca, é uma das principais causas de disfunção no mundo em adultos jovens e mulheres adultas (GBD 2016 HEADACHE COLLABORATORS, 2018). Na américa Latina as cefaleias primárias prevalecem em cerca de 41% da população e o fato que é mais importante está relacionado a cronificação da afecção, que é claramente mais prevalente do que em outros continentes. Tal fato demonstra a dificuldade no manejo e condução dos casos ainda na fase aguda (PACHECO-BARRIOS et al., 2023)

Imagem 5: Prevalência global de (A) enxaqueca e (B) cefaleia identificado pelo GBD, 2016
Imagem 5: Prevalência global de (A) enxaqueca e (B) cefaleia identificado pelo GBD, 2016
Imagem 6: Prevalência da enxaqueca primária na América Latina, destacada por país
Imagem 6: Prevalência da enxaqueca primária na América Latina, destacada por país

Avaliação

A avaliação da cefaleia é de extrema importância, pois a partir dela que é traçado o plano de tratamento. É importante que façamos a avaliação do tipo, da gravidade, da incapaciedade e do impacto ou perda de tempo sofrida.

Para saber sobre o tipo de cefaleia o mais indicado é a International Classification of Headache Disorders, cuja última atualização foi em 2018, com a publicação do ICHD-3 (Guidelines /ICHD, [s.d.]).

O ICHD-3 divide as cefaleias em 2 grandes grupos principais:

– Cefaleias primárias: Cefaleias que não tem etiologia identificada, detectada através de algum exame.

– Cefaleias secundárias: São as cefaleias decorrentes de algum outro comprometimento de saúde, identificados em exames clínicos ou laboratoriais (SPECIALI, 2011).

Cada um desses tipos, tem diversas subclassificações que podem ser ou não utilizadas para diagnóstico. Normalmente, na clínica é utilizado o primeiro ou o primeiro e o segundo diagnóstico, que correspondem respectivamente ao grupo a que o paciente pertence (ex: 2. Cefaleia do tipo tensão) e o subtipo. Dessa forma, hoje apresentarei a classificação até o 4ª subtipo, detalhando os principais aspectos dos primeiros e segundos subtipos da cefaleias primárias, que apresentam uma alta incidência na população. Se quiser saber mais, a descrição completa pode ser encontrada no ICDH-3, através do link https://ihs-headache.org/en/resources/guidelines/.

Para chegar ao diagnóstico, por este questionário, deve-se levar em consideração o fenótipo da cefaleia apresentado no momento ou com base nos sintomas do último ano. Os tipos, subtipos e subformas de cefaleia devem ser diagnosticados e codificados separadamente, permitindo assim que o paciente possa acumular mais de um diagnóstico.

São possíveis os seguintes diagnósticos para as cefaleias primárias, segundo o ICDH:

1.Migrânea (enxaqueca): É uma cefaleia comum e incapacitante de caráter unilateral e pulsátil, normalmente. 

1.1 Migrânea sem aura: cefaleia com características específicas e sintomas associados.

1.2 Migrânea com aura: Tem sintomas neurológicos focais transitórios que acompanham ou precedem a cefaleia. Alguns indivíduos vivenciam a fase prodrômica ou posdrômica, que são representadas por sintomas como: hiperatividade, hipoatividade, depressão, apetite específico para determinados alimentos, bocejos, fadiga e rigidez ou dor cervical

1.2.1 Migrânea com aura típica

1.2.2 Migrânea com aura do tronco cerebral

1.2.3 Migrânea hemiplégica

1.2.3.1Migrânea hemiplégica familiar (FHM)

1.2.3.1 Migrânea hemiplégica esporádica (SHM)

1.2.4 Migrânea retiniana

1.3 Migrânea crônica: Cefaleia que ocorre em 15 ou mais dias/mês por mais que três meses, a qual, em ao menos oito dias/mês, possui as características de cefaleia migranosa.

1.4 Complicações da migrânea:

1.4.1 Estado migranoso: Uma crise de migrânea debilitante durando mais que 72 horas.

1.4.2 Aura persistente sem infarto

1.4.3 Infarto migranoso

1.4.4 Crise epiléptica desencadeada por aura migranosa

1.5 Provável migrânea: Crises de cefaleia migrânea-símile para os quais falta uma das características necessárias para preencher todos os critérios para um tipo ou subtipo de migrânea codificados anteriormente e que não preenchem os critérios para outra cefaleia

1.5.1 Provável migrânea sem aura

1.5.2 Provável migrânea com aura

1.6 Síndromes episódicas que podem estar associadas à migrânea:

1.6.1 Distúrbios gastrintestinais recorrentes

1.6.2 Síndrome de vômitos cíclicos

1.6.3 Migrânea abdominal

1.6.4 Vertigem paroxística benigna

1.6.5 Torcicolo paroxístico benigno

2. Cefaleia do tipo tensão (CTT): É uma das mais comuns. Seu mecanismo não é totalmente esclarecido e diferenciá-la das formas leves de migrânea sem aura é um grande desafio. É característica da CTT a dor bilateral em aperto ou pressão, o que varia é a intensidade e alguns sintomas associados.

2.1 Cefaleia do tipo tensão episódica infrequente: menos de uma crise de cefaleia por mês e em um tipo frequente

2.1.1 CTT episódica infrequente associada a dolorimento pericraniano

2.1.2 CTT episódica infrequente não associada a dolorimento pericraniano

2.2 2.2 CTT episódica frequente: Episódios frequentes de cefaleia tipicamente bilateral (ao menos 10 episódios de cefaleia ocorrendo em média em 1-14 dias/mês por >3 meses, ≥12 e <180 dias por ano), de qualidade em pressão ou aperto e de intensidade leve a moderada, durando de minutos a dias. A dor não piora com a atividade física rotineira e não é associada a náusea, apesar de que fotofobia ou fonofobia podem estar presentes.

2.2.1 CTT episódica frequente associada a dolorimento pericraniano

2.2.2 CTT episódica frequente não associada a dolorimento pericraniano

2.3 Cefaleia do tipo tensão crônica: Cefaleia persistente e diária desde o início.

2.3.1 2.3.1 CTT crônica associada ao dolorimento pericraniano

2.3.2 2.3.2 CTT crônica não associada ao dolorimento pericraniano

2.4 Provável cefaleia do tipo tensão: Cefaleia do tipo tensão-símile que não apresenta uma das características necessárias para preencher todos os critérios para um tipo ou subtipo de cefaleia do tipo tensão codificado anteriormente, e que não preenche os critérios para outra cefaleia.

2.4.1  Provável cefaleia do tipo tensão infrequente

2.4.2 Provável cefaleia do tipo tensão frequente

2.4.3  Provável cefaleia do tipo tensão crônica

3. 3. Cefaleias trigeminoautonômicas: É característica a cefaleia unilateral, e, habitualmente, as manifestações autonômicas parassimpáticas cranianas proeminentes, as quais são lateralizadas e ipsilaterais à cefaleia.

3.1 Cefaleias em salvas: Crises de dor estritamente unilateral, forte, a qual é orbital, supraorbital, temporal ou ocorre em qualquer combinação dessas áreas, durando 15-180 minutos e ocorrendo desde em dias alternados até oito vezes por dia. A dor está associada a injeção conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese frontal e facial, miose, ptose e/ ou edema palpebral, ipsilaterais à dor, e/ou a inquietude ou agitação.

3.1.1 Cefaleias em salvas episódica 

3.1.2 Cefaleias em salvas crôncia

3.2 Hemicrania paroxística: Crises de dor estritamente unilateral, forte, a qual é orbital, supraorbital, temporal ou ocorre em qualquer combinação dessas áreas, durando 2-30 minutos e ocorrendo várias ou muitas vezes ao dia. As crises são habitualmente associadas a injeção conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese frontal e facial, miose, ptose e/ou edema palpebral, ipsilaterais à dor. Elas respondem de forma absoluta à indometacina.

3.2.1 Hemicrania paroxística episódica

3.2.2 Hemicrânia paroxística crônica

3.3 Crises de cefaleia neuralgiforme unilateral breve: Crises de dor cefálica estritamente unilateral, moderada ou forte, durando de segundos a minutos, ocorrendo ao menos uma vez ao dia e habitualmente associadas a lacrimejamento proeminente e vermelhidão do olho ipsilateral.

3.3.1 Crises de cefaleia neuralgiforme unilateral breve com hiperemia conjuntival e lacrimejamento (SUNCT)

3.1.1 SUNCT episódica

3.1.2 SUNCT crônica

3.3.2 Crises de cefaleia neuralgiforme unilateral breve com sintomas autonômicos cranianos (SUNA)

3.3.2.1 SUNA episódica

3.3.2.2 SUNA crônica

4. Outras cefaleias primárias

4.1 Cefaleia primária da tosse 

4.1.1 Provável cefaleia primária da tosse

4.2 Cefaleia primária do exercício 

4.2.1 Provável cefaleia primária do exercício

4.3 Cefaleia primária associada à atividade sexual 

4.3.1 Provável cefaleia primária associada à atividade sexual

4.4 Cefaleia primária em trovoada 

4.5 Cefaleia por estímulo frio

4.5.1 Cefaleia atribuída à aplicação externa de estímulo frio 

4.5.2 Cefaleia atribuída à ingestão ou inalação de estímulo frio

4.5.3 Provável cefaleia por estímulo frio 

4.5.3.1 Cefaleia provavelmente atribuída à aplicação externa de estímulo frio

4.5.3.2 Cefaleia provavelmente atribuída à ingestão ou inalação de estímulo frio

4.6 Cefaleia por pressão externa

4.6.1.Cefaleia por compressão externa

4.6.2 Cefaleia por tração externa 

4.6.3 Provável cefaleia por pressão externa

4.6.3.1. Provável cefaleia por compressão externa 

4.6.3.2 Provável cefaleia por tração externa

4.7 Cefaleia primária em facada 

4.7.1 Provável cefaleia primária em facada

4.8 Cefaleia numular 

4.8.1 Provável cefaleia numular 

4.9 Cefaleia hípnica 

 4.9.1 Provável cefaleia hípnica 

4.10 Cefaleia persistente e diária desde o início (CPDI) 

4.10.1 Provável cefaleia persistente e diária desde o início

Migrânea (enxaqueca):

– Registro sobre a Gravidade: Vários fatores ajudam a determinar a gravidade da enxaqueca:

1- Qual a intensidade máxima? Verificar IHS (0-3= 0 sem dor, 1= dor leve,2= dor moderada, 3= dor severa) 

2- Tempo até atingir a intensidade máxima:

3- Sintomas associados como sensibilidade a luz, som

4-Tempo até o surgimento de sintomas associados

Podemos fazer uso ainda do diário de cefaleia.

– Incapacidade gerada pela cefaleia: Os questionários Hit-6 (headache Impact Test); MIDAS (Migraine Disability Index) e HDI (headache Disability Index) são indicados. 

HIT- 6- Headache Impact Test

Objetivo: Fornecer uma medida global de dor de cabeça e o seu impacto no paciente.

Quando usar: Para triar e monitorar paciente com dores de cabeça.

O que avalia: O impacto da dor de cabeça na funcionalidade, vitalidade, função cognitiva e sofrimento psicológico.

Como usar: São 6 perguntas. Cada uma deve ser respondida da forma mais adequada, julgada pelo paciente. A resposta deve ser dada em número, sendo que: 6=nunca; 8=raramente; 10= as vezes; 11= usualmente, 13= sempre. Ao final da escala, as respostas devem ser somadas. Se a somatória for superior a 50 pontos, deve-se procurar um especialista.  

MIDAS- Migraine Disability Assesment Test 

Objetivo: Identificar o impacto da dor de cabeça em sua vida.

Quando usar: Pré e pós-tratamento.

O que avalia: Dor e incapacidade gerados pela cefaleia (impacto em sua vida).

Como usar: Responder as perguntas de 1-5. Somar os pontos de cada questão. A classificação pode ser observada na imagem abaixo. 

Imagem 7: Classificação segundo a pontuação do questionário Migraine Disability Assesment Test (MIDAS)
Imagem 7: Classificação segundo a pontuação do questionário Migraine Disability Assesment Test (MIDAS)

HDI- Headache Disability Index

Objetivo: Identificar as dificuldades que o paciente está enfrentando devido ao seu quadro de dor de cabeça.

Quando usar: Pré e pós tratamento.

O que avalia: Possíveis alterações relacionados a função decorrentes da cefaleia.

Como usar: A escala é dividida em 2 partes. A parte inicial é composta por 2 perguntas quanto a frequência e intensidade das dores de cabeça. A 2ª parte contém uma sequência de perguntas que devem ser respondidas com “SIM”, “ÀS VEZES” ou “NÃO”. O “SIM” equivale a 4 pontos, “ÀS VEZES” equivale a 2 pontos e o “NÃO equivale a zero. Na somatória, saberemos o grau de incapacidade, que pode ser classificado:

Total de 10 a 28 pontos: indicativa de incapacidade leve

Total de 30 a 48 pontos : Incapacidade moderada

Total de 50 a 68 pontos: Incapacidade grave

Total de 72 ou mais pontos: Deficiência completa.

As escalas podem ser encontradas em:

https://www.headeneckfisioterapia.com.br/escalas-de-avaliacao-em-dor-de-cabeca/

É importante lembrar que para os casos crônicos, principalmente relacionadas as CTT, questionários complementares como GAD-7, PHQ-9, são aconselhados, a fim de investigar fatores influentes no curso da doença.

Ainda na avaliação, é importante excluirmos as red flags:

Red flags
Imagem 8: Red flags a serem considerados na avaliação das cefaléias. Apesar do quadro referir às cefaléias secundárias, estes fatores destacados, devem sempre ser lembrados ao realizarmos a avaliação

Tópicos de Tratamento

É bastante difícil falar sobre evidência no tratamento das cefaleias primárias, principalmente específico para cada subtipo, uma vez que a literatura não apresenta artigos de qualidade, que forneçam segurança sobre o melhor tratamento a ser aplicado.

A abordagem é multidisciplinar na grande maioria das vezes. A fisioterapia atua através de técnicas de terapia manual, exercícios e educação, mas devido a influência dos aspectos emocionais e /ou aspectos metabólicos, o auxílio de mais profissionais precisa ser incluído, através de terapia medicamentosa, terapia específica voltada ao tratamento dos distúrbios emocionais, entre outros.

Sobre a cefaleia primária sabemos que:

– Exercício: Tanto o exercício aeróbio ou anaeróbio apresenta limitada a moderada evidência para a redução da frequência, intensidade da dor, duração e severidade da cefaleia (LARDON et al., 2017; MACHADO-OLIVEIRA et al., 2020). Diversos tipos de exercícios já foram avaliados, no entanto nenhum protocolo ou tipo específico apresenta superioridade considerável (LARDON et al., 2017).

– Terapia manual: Há evidência moderada para a redução da intensidade da dor em pacientes com CTT, mas limitada para a frequência e função (MACHADO-OLIVEIRA et al., 2020). Os estudos destacam a importância de considerar as variáveis psicológicas e comportamentais nos estudos futuros para a obtenção de um resultado mais preciso (LARDON et al., 2017).

– Prevenção: Não há evidências para métodos preventivos às cefaleias primárias. Uma revisão sistemática foi realizada, mas apesar de apontar como possível efeito na utilização da acupuntura e exercício, faz a ressalva para o alto índice de viés e baixa evidência dos estudos (LARDON et al., 2017).

– Abordagens Hands-off: Exercícios aeróbicos e treino de relaxamento são capazes de reduzir níveis de dor e disfunção. Não há suporte para melhora da qualidade de vida destes pacientes (MUKHTAR et al., 2022)

Para a enxaqueca temos que:

 Houve uma grande evolução nos últimos anos, com a inclusão de novos medicamentos e a descoberta de novos fatores influentes.

– Enxaqueca aguda: Se faz através de medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), analgésicos combinados, preparações de ergotamina e medicamentos específicos para enxaqueca como os triptanos (PULEDDA et al., 2023).

– Preventivo: Recomendada para pacientes que tem crise ao menos 2 dias por mês e então faz uso excessivo de medicamento e/ou tem comprometimento da qualidade de vida. São opções de medicamentos os β- bloqueadores, anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos e moduladores de canais de cálcio. Mais recentemente foram incluídos anticorpos monoclonais (mABs). A neuromodulação também aparece como possibilidade para prevenção e tratamento, principalmente aqueles indivíduos que tem associado dor cervical (PULEDDA et al., 2023).

– Psicoterapia: Ainda possuí baixa evidência, apesar de haver uma tendência a melhora na frequência das enxaquecas quando os indivíduos passam a realizar as sessões de psicoterapia (SHARPE et al., 2019).

Para as cefaleias tensionais temos que:

– CTT sintomática: Inicia com a prescrição medicamentosa para a melhora dos sintomas, podendo ser combinado ao tratamento profilático, dependendo do nível de melhora (ASHINA et al., 2021).

– Fisioterapia e educação: técnicas de mobilização articular, atividade física supervisionada, psicoterapia, acupuntura e educação do paciente podem ser considerados como tratamentos, pois são capazes de reduzir a frequência das cefaleias, melhora na qualidade de vida, redução na intensidade da dor e dos sintomas do stress (KRØLL et al., 2021). As técnicas que abordam a região suboccipital como a “soft-tissue inhibition technique” combinada a manipulação occipto-atlas-axis são capazes de promover redução da intensidade da dor e devem então ser incluídas como tratamento, principalmente para os pacientes que relatam dor na região (JIANG et al., 2019). Uma revisão de 2021, conseguiu esquematizar a sequência mais adequada de tratamento para as CTT (ASHINA et al., 2021).

Imagem 9: Abordagem sugerida para o tratamento da CTT. Iniciando pela educação do paciente e manejo do gatilho da cefaleia, tratamento dos sintomas e/ou queixas do paciente, tratamento profilático não farmacológico e profilático medicamentoso. A melhora do quadro e estabilidade consiste na redução maior ou igual a 50% na frequência das cefaleias.

Para as cefaleias tensionais e enxaqueca temos em comum:

A prescrição do exercício físico baseado em evidência ainda é limitada. Os estudos apresentam fraca evidência, devido ao importante grau de viés e inconsistência  (VARANGOT-REILLE et al., 2022). Apesar disso, estudos sugerem que o treino aeróbico apresenta baixo a moderado efeito na intensidade da dor, frequência da enxaqueca e no uso de medicamentos, no entanto não interfere nos níveis de ansiedade nos pacientes. O treino aeróbico não é capaz de reduzir a dor em pacientes com CTT, mas o treino de força mostra efeito moderado (FALSIROLI MAISTRELLO et al., 2018).

A liberação dos pontos de tensão da região da cabeça e pescoço, através da técnica de pontos-gatilho, é capaz de reduzir a frequência, a intensidade e a duração dos ataques em pacientes com cefaleia tensional e enxaqueca (FALSIROLI MAISTRELLO et al., 2018).

Critérios de alta

Como critérios que auxiliam na alta do paciente, podemos utilizar os mesmos questionários aplicados ao início do tratamento e realizar uma comparação, verificando se houve melhora do quadro.

Aprofunde o seu conhecimento!

Referências Bibliográficas

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