Lesões do Ligamento Colateral Medial O ligamento colateral medial situa-se entre o côndilo medial do fêmur até o côndilo medial da tíbia. Sua …
Apesar do pequeno tamanho em relação às outras articulações do corpo, a articulação acromioclavicular (AC) possui importante papel no complexo do ombro e está vulnerável a lesões que podem impactar a funcionalidade do membro superior, afetando tanto a população geral, como atletas.
Por: Areolino Pena Matos, PhD. e Nívea Renata Oliveira Monteiro
Comumente causada por um trauma, a luxação acromioclavicular (LAC) pode variar desde um leve estiramento dos ligamentos presentes nesta articulação, até a completa ruptura dessas estruturas e perda do contato ósseo entre as superfícies articulares.
A fisioterapia desempenha papel fundamental no tratamento conservador e pós-operatório desta condição. Serão apresentados a seguir informações sobre a anatomia e biomecânica da articulação AC, epidemiologia, avaliação, tratamento e critérios de alta referentes à luxação acromioclavicular.
A articulação acromioclavicular é formada pela região lateral da clavícula e o acrômio da escápula. Essa articulação conta com a presença de importantes estruturas estabilizadoras como cápsula articular e ligamentos. Dentre os ligamentos, destacam-se a ação dos ligamentos acromioclavicular, coracoclavicular – composto pelos ligamentos trapezóide e conóide – e ligamento coracoacromial. O ligamento acromioclavicular possui importante papel na estabilização horizontal, enquanto o ligamento coracoclavicular atua na estabilização vertical (Bontempo & Mazzocca, 2010). Além disso, os músculos trapézio e deltóide compõem os estabilizadores dinâmicos da articulação.
Os movimentos que ocorrem nesta articulação contribuem para ajustar o movimento da escápula e permitir uma posição adequada e movimento harmônico entre a escápula e o tórax, otimizando, dessa forma, o movimento que ocorre na articulação escapulorácica e consequentemente, contribuindo para o movimento total da articulação glenoumeral.
Essa interação pode ser observada na elevação do braço, importante movimento realizado pelo complexo do ombro. Nesse movimento, a articulação esternoclavicular realiza a elevação e rotação posterior da clavícula, enquanto a articulação acromioclavicular contribui com o movimento de rotação superior para que ocorra a rotação superior da articulação escapulotorácica. Esses movimentos combinados, juntamente com a flexão ou abdução na articulação glenoumeral possibilitam uma amplitude de movimento de 180 graus de elevação do ombro (Lawrence et al., 2020). Logo, a luxação desta articulação pode limitar o movimento e afetar a funcionalidade dos indivíduos com essa condição.
Lesões na articulação acromioclavicular representam 11% do total das lesões do ombro na população geral. Maior proporção das lesões é observada, no entanto, em atletas, alcançando até 50% das lesões. Maior incidência é observada em jovens do sexo masculino (Skjaker et al., 2021) e em atletas de esportes de contato como futebol americano, hockey no gelo, lacrosse e wrestling (Hibberd et al., 2016).
A lesão pode ocorrer devido ao trauma direto ou indireto, sendo mais comum o trauma direto na região lateral do acrômio com o ombro aduzido. Traumas indiretos podem ocorrer devido a quedas sobre o membro tanto em posição de adução ou com a mão espalmada (de Groot et al., 2023).
Uma avaliação adequada irá fornecer informações sobre a gravidade da lesão e déficits presentes. Na história clínica deve-se identificar o mecanismo de lesão associado, em qual contexto ocorreu o trauma, buscar entender quais atividades de vida diária estão comprometidas em decorrência da lesão, quais são essenciais para o paciente recuperar sua funcionalidade, e em caso de atletas, compreender as exigências específicas do esporte e suas expectativas com a reabilitação.
Em casos de suspeita da luxação acromioclavicular, o exame radiográfico (Figura 3) é um importante componente avaliativo para o diagnóstico e classificação da lesão. O sistema de classificação mais utilizado é o de Rockwood (Bontempo & Mazzocca, 2010; Willimon et al., 2011), que divide a lesão em 6 tipos de acordo com o grau de luxação da articulação e estruturas acometidas, descritos na tabela abaixo e demonstrados na Figura 4.
Devido a existência de diferentes quadros clínicos nas lesões do tipo III, existe ainda uma subdivisão em tipos IIIA e IIIB proposta pela Sociedade Internacional de Artroscopia, Cirurgia do Joelho e Medicina Esportiva Ortopédica (ISAKOS). Lesões do tipo IIIA são consideradas estáveis sem sobreposição da clavícula na adução horizontal e sem disfunção significativa da escápula, enquanto a do tipo IIIB apresenta instabilidade horizontal e disfunção escapular (Berthold et al., 2022).
No exame físico, deve-se realizar a inspeção do paciente para avaliação da presença de hematomas, edema ou deformidades. Comumente, verifica-se a proeminência da região distal da clavícula em pacientes com luxação acromioclavicular mais graves, a partir do tipo III (conhecido como sinal da tecla). Além disso, verificar a posição do membro, que frequentemente encontra-se apoiado e em posição mais elevada com ombro aduzido como tentativa de aliviar a dor (Mazzocca et al., 2007).
Durante a palpação, é comum a presença de pontos dolorosos, principalmente nas regiões superior e anterior da articulação acromioclavicular. É recomendado realizar a palpação da clavícula desde a articulação esternoclavicular e avaliar a presença de irregularidades ósseas.
– Teste de paxino: O examinador posiciona o polegar na região posterolateral do acrômio e o segundo e terceiro dedos posicionados na região superior da clavícula. Deve-se aplicar uma força em sentido inferior e superior na clavícula. O teste é positivo na presença de dor.
A presença de discinese escapular foi verificada em pacientes com lesão do tipo III, evidenciada principalmente pela proeminência do ângulo inferior da escápula (Gumina et al., 2009). Sua avaliação deve abranger tanto análise estática quanto dinâmica da escápula durante o movimento de flexão do ombro. É recomendada a inclusão de testes de modificações de sintomas que podem sugerir como as manobras corretivas podem ter influência na sintomatologia do paciente. Os Testes de Assistência da Escápula (SAT) e de Retração Escapular (SRT) podem ser utilizados (Kibler & Sciascia, 2022).
No SAT, o examinador auxilia no movimento de rotação superior da escápula enquanto o paciente eleva o ombro. O teste é considerado positivo se ocorrer diminuição da dor. Enquanto no SRT, deve ser realizado a estabilização da borda medial da escápula mantendo-a em posição de retração. O teste é considerado positivo se ocorrer redução da dor ou aumento de força na contração isométrica do ombro em 90 graus no plano escapular (Kibler et al., 2013).
Para a compreensão do estado de funcionalidade do membro superior pode ser aplicado o questionário DASH (Disabilities of the arm, shoulder and hand) que contém 30 questões que englobam os domínios de função física e sintomas. Além de apresentar módulos opcionais que avaliam a função no trabalho e esporte, analisados separadamente. A pontuação é dada em porcentagem através da fórmula: [(soma dos itens/n) – 1] x 25. Onde n representa o número de questões respondidas. Quanto maior o resultado, maior o nível de incapacidade (Orfale et al., 2005).
Existem duas principais abordagens para o tratamento da luxação acromioclavicular: o tratamento conservador e o tratamento cirúrgico. O tratamento conservador envolve a imobilização do membro e reabilitação, enquanto o tratamento cirúrgico tem como objetivo realinhar a articulação e reconstruir os ligamentos lesionados. Existem várias técnicas cirúrgicas descritas para esse propósito, que não são o objetivo desse texto, por isso não serã aprofundadas.
Há um consenso geral da recomendação do tratamento conservador nos casos de lesão do tipo I e II (baixo grau) e tratamento cirúrgico nos casos de lesão mais severas, como tipo IV, V e VI (alto grau). No entanto, ainda existe amplo debate em relação ao tratamento mais eficaz para lesões tipo III. Estudos recentes indicam que tanto o tratamento conservador quanto o cirúrgico apresentam resultados funcionais, retorno ao trabalho/esporte e qualidade de vida equivalentes a longo prazo (Giai Via et al., 2022; Tamaoki et al., 2019), e que no médio prazo o tratamento conservador apresenta resultados funcionais melhores, indicando uma recuperação mais rápida.
Entretanto, estes resultados ainda são frutos de um baixo nível de evidência, sendo necessários estudos de maior qualidade para resultados mais conclusivos. De acordo com a Sociedade Internacional de Artroscopia, Cirurgia do Joelho e Medicina Esportiva Ortopédica pacientes com lesão tipo IIIA se beneficiariam com o tratamento conservador e pacientes com lesão tipo IIIB com o tratamento cirúrgico. Além disso, é sugerido considerar o tipo de demanda laboral do paciente e o envolvimento em atividades esportivas para auxiliar na escolha do tratamento. Serão apresentados abaixo as principais considerações em relação ao tratamento conservador e pós-cirúrgico.
Tratamento conservador: A duração da imobilização varia na literatura. Para lesões do tipo I e II, é comumente recomendado um período de 1 a 2 semanas. No caso de lesões do tipo III, esse período pode se estender de 4 semanas a 6 semanas. O tempo médio de reabilitação é de 12 semanas, no entanto pacientes com lesões menos severas, como tipo I e II, a recuperação pode ser mais rápida. A reabilitação geralmente é dividida em fases (Cote et al., 2010; LeVasseur et al., 2021; Reid et al., 2012; Sciascia et al., 2022), descritas a seguir:
Fase aguda: Durante essa fase, o foco está na redução da dor e na recuperação gradual da amplitude de movimento (Imagem 8). É importante evitar atividades que exacerbem os sintomas e movimentos que coloquem estresse na articulação, como rotação interna combinada com extensão do ombro, adução horizontal e elevação do ombro em amplitudes extremas.
Nessa fase são realizados exercícios ativos-assistidos para o aumento da mobilidade do ombro, exercícios ativos de rotação interna e externas com o ombro em adução e exercícios isométricos submáximos.
Fase intermediária: A progressão para essa fase deve ser realizada de acordo com a tolerância do paciente, que deve ser capaz de realizar exercícios mais dinâmicos e com maior grau de amplitude de movimento, como rotação interna e externa com ombro em abdução de 90 graus e elevação do ombro. São realizados, também, exercícios de retração escapular inicialmente em cadeia cinética fechada que oferece maior suporte para a articulação (Imagem 9). Após o paciente apresentar maior controle escapular, exercícios em cadeia cinética aberta podem ser incorporados (Imagem 10). Exercícios de fortalecimento isotônicos de flexão, abdução e extensão da articulação glenoumeral também são indicados.
Fase avançada e de retorno ao esporte: Nessa fase, o fortalecimento progressivo deve continuar e pode ser realizado em vários planos. Exercícios pliométricos e exercícios em cadeia cinética fechada com descarga de peso, como push-ups, são incluídos. Deve-se realizar exercícios funcionais que simulem a atividade de vida diária ou de trabalho. Em caso de atletas, o treino do gesto esportivo deve ser realizado com base no tipo de esporte e o nível de performance pré-lesão (Imagem 11).
Tratamento cirúrgico
A duração da imobilização e o início dos exercícios de mobilidade variam amplamente entre os protocolos da reabilitação pós-cirúrgica (Cote et al., 2010; LeVasseur et al., 2021; Reid et al., 2012; Sciascia et al., 2022). A imobilização pode durar até 6 semanas para permitir a cicatrização dos ligamentos reconstruídos. A partir de 6 semanas é permitido a amplitude de movimento ativa sem restrições e o início de fortalecimento gradual da musculatura periescapular e glenoumeral. Os exercícios e suas progressões são similares ao recomendado para o tratamento conservador.
Os principais critérios que devem nortear a alta após a reabilitação envolvem uma adequada mobilidade, força e estabilidade do complexo do ombro, e principalmente, a recuperação da funcionalidade sem restrições significativas. Pacientes que realizaram o tratamento conservador e que apresentam dor persistente, instabilidade e limitações funcionais devem ser avaliados para a necessidade de uma abordagem cirúrgica.
Em atletas, é verificado uma alta taxa de retorno ao esporte e ao mesmo nível de performance pré-lesão após o tratamento cirúrgico, com uma média de tempo de 4 meses. Não existe um consenso em relação aos principais fatores para retorno ao esporte em atletas com luxação acromioclavicular, mas dentre os critérios que devem ser avaliados em conjunto para garantir um retorno ao esporte seguro incluem a dor, amplitude de movimento, demandas específicas do tipo de esporte em relação força, potência e resistência, o desempenho adequado da cadeia cinética, envolvendo a integração de membro inferiores e tronco com o membro superior, preparo psicológico do atleta e o desempenho do atleta pré-lesão (Schwank et al., 2022).
Berthold, D. P., Muench, L. N., Dyrna, F., Mazzocca, A. D., Garvin, P., Voss, A., Scheiderer, B., Siebenlist, S., Imhoff, A. B., & Beitzel, K. (2022). Current concepts in acromioclavicular joint (AC) instability – a proposed treatment algorithm for acute and chronic AC-joint surgery. BMC Musculoskeletal Disorders, 23(1), 1078.
Bontempo, N. A., & Mazzocca, A. D. (2010). Biomechanics and treatment of acromioclavicular and sternoclavicular joint injuries. British Journal of Sports Medicine, 44(5), 361–369.
Cote, M. P., Wojcik, K. E., Gomlinski, G., & Mazzocca, A. D. (2010). Rehabilitation of Acromioclavicular Joint Separations: Operative and Nonoperative Considerations. Clinics in Sports Medicine, 29(2), 213–228.
de Groot, C., Verstift, D. E., Heisen, J., van Deurzen, D. F., & van den Bekerom, M. P. (2023). Management of Acromioclavicular Injuries – Current Concepts. Orthopedic Research and Reviews, 15, 1–12.
Giai Via, R., Bosco, F., Giustra, F., Lavia, A. D., Artiaco, S., Risitano, S., Giachino, M., & Massè, A. (2022). Acute Rockwood type III ACJ dislocation: Conservative vs surgical approach. A systematic review and meta-analysis of current concepts in literature. Injury, 53(10), 3094–3101.
Gumina, S., Carbone, S., & Postacchini, F. (2009). Scapular Dyskinesis and SICK Scapula Syndrome in Patients With Chronic Type III Acromioclavicular Dislocation. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 25(1), 40–45.
Hibberd, E. E., Kerr, Z. Y., Roos, K. G., Djoko, A., & Dompier, T. P. (2016). Epidemiology of Acromioclavicular Joint Sprains in 25 National Collegiate Athletic Association Sports: 2009-2010 to 2014-2015 Academic Years. The American Journal of Sports Medicine, 44(10), 2667–2674.
Kibler, W. B., Ludewig, P. M., McClure, P. W., Michener, L. A., Bak, K., & Sciascia, A. D. (2013). Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: The 2013 consensus statement from the ‘scapular summit’. British Journal of Sports Medicine, 47(14), 877–885.
Kibler, W. B., & Sciascia, A. (2022). Acromioclavicular joint injuries revisited: Pathoanatomy, pathomechanics, and clinical presentation. Shoulder & Elbow, 14(5), 470–480.
Krill, M. K., Rosas, S., Kwon, K., Dakkak, A., Nwachukwu, B. U., & McCormick, F. (2018). A concise evidence-based physical examination for diagnosis of acromioclavicular joint pathology: A systematic review. The Physician and Sportsmedicine, 46(1), 98–104.
Lawrence, R. L., Braman, J. P., Keefe, D. F., & Ludewig, P. M. (2020). The Coupled Kinematics of Scapulothoracic Upward Rotation. Physical Therapy, 100(2), 283–294.
LeVasseur, M. R., Mancini, M. R., Berthold, D. P., Cusano, A., McCann, G. P., Cote, M. P., Gomlinski, G., & Mazzocca, A. D. (2021). Acromioclavicular Joint Injuries: Effective Rehabilitation. Open Access Journal of Sports Medicine, 12, 73–85.
Mazzocca, A. D., Arciero, R. A., & Bicos, J. (2007). Evaluation and Treatment of Acromioclavicular Joint Injuries. The American Journal of Sports Medicine, 35(2), 316–329.
Orfale, A. G., Araújo, P. M. P., Ferraz, M. B., & Natour, J. (2005). Translation into Brazilian Portuguese, cultural adaptation and evaluation of the reliability of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 38(2), 293–302.
Reid, D., Polson, K., & Johnson, L. (2012). Acromioclavicular Joint Separations Grades I–III. Sports Med, 42(8), 681-696.
Schwank, A., Blazey, P., Asker, M., Møller, M., Hägglund, M., Gard, S., Skazalski, C., Haugsbø Andersson, S., Horsley, I., Whiteley, R., Cools, A. M., Bizzini, M., & Ardern, C. L. (2022). 2022 Bern Consensus Statement on Shoulder Injury Prevention, Rehabilitation, and Return to Sport for Athletes at All Participation Levels. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 52(1), 11–28.
Sciascia, A., Bois, A. J., & Kibler, W. B. (2022). Nonoperative Management of Traumatic Acromioclavicular Joint Injury: A Clinical Commentary with Clinical Practice Considerations. International Journal of Sports Physical Therapy, 17(3).
Skjaker, S. A., Enger, M., Engebretsen, L., Brox, J. I., & Bøe, B. (2021). Young men in sports are at highest risk of acromioclavicular joint injuries: A prospective cohort study. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 29(7), 2039–2045.
Tamaoki, M. J., Lenza, M., Matsunaga, F. T., Belloti, J. C., Matsumoto, M. H., & Faloppa, F. (2019). Surgical versus conservative interventions for treating acromioclavicular dislocation of the shoulder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10(10), CD007429.pub3.
Willimon, S. C., Gaskill, T. R., & Millett, P. J. (2011). Acromioclavicular Joint Injuries: Anatomy, Diagnosis, and Treatment. The Physician and Sportsmedicine, 39(1).
Windhamre, H. B., von Heideken, J., Une-Larsson, V., Ekström, W., & Ekelund, A. (2022). No difference in clinical outcome at 2-year follow-up in patients with type III and V acromioclavicular joint dislocation treated with hook plate or physiotherapy: A randomized controlled trial. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 31(6), 1122–1136.
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