Tendinopatias do Tendão Tibial Posterior A disfunção do tendão tibial posterior (DTTP) é uma condição comum entre as patologias do pé e tornozelo. …
A disfunção do tendão tibial posterior (DTTP) é uma condição comum entre as patologias do pé e tornozelo. Está vinculada diretamente com o arco longitudinal medial (ALM) pois o mesmo é afetado pela disfunção, adquirindo progressivamente um desalinhamento em pronação (queda). Atualmente, a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) reconhece a DTTP como sendo uma das causas da Deformidade Colapsante Progressiva no Pé (DCPP).
Por: Carolina Lins
Definição da Tendinopatia do Tendão Tibial Posterior (TTP)
As patologias do tendão tibial posterior são tradicionalmente categorizadas em diferentes estágios da disfunção do tibial posterior, da deformidade do pé plano adquirido no adulto e, mais recentemente, da deformidade colapsante progressiva no pé (Rhim, HC. et al, 2022). Especificamente neste texto abordaremos os primeiros estágios da DTTP, que são as tendinopatias do tendão tibial posterior (TTP).
Os sintomas da fase aguda se localizam na região medial do tornozelo, se estendendo para o mediopé, medialmente. O paciente apresenta dificuldades em situações de descarga de peso como andar e correr, além de edema local. Abaixo iniciaremos o raciocínio clínico para compreensão dessa patologia que acomete milhares de pessoas, desde a anatomia até a reabilitação.
O músculo tibial posterior (TP) compõe o grupo profundo dos músculos do compartimento posterior da perna, juntamente com o flexor longo dos dedos (FLD) e flexor longo do hálux (FLH) (Figura 1). Todos são inervados pelo nervo tibial e se localizam abaixo do músculo sóleo. De acordo com Neumann D.A. (2006), eles se originam na face posterior da tíbia, fíbula e membrana interóssea.
A junção miotendínea dos 3 músculos, justapostos ao nervo tibial e a artéria, se prolongam para a região medial e plantar do pé. A posição que os 3 tendões assumem, cruzando o tornozelo e pé, explicam o componente inversor e supinador que possuem (Neumann D.A., 2006), atuando na articulação subtalar. Tanto o TTP quanto o FLD utilizam o maléolo medial como uma polia fixa para direcionar suas forças posteriormente ao eixo de rotação da articulação talocrural e ambos são protegidos pelo retináculo flexor. Diferentemente, o FLH utiliza outra polia formada pelos tubérculos medial e lateral do tálus e o sustentáculo do tálus.
O tendão tibial posterior se localiza anteriormente ao tendão do flexor longo dos dedos, compartilhando a mesma bainha posteriormente ao maléolo medial. Sob o aspecto plantar do pé, o TTP passa profundamente ao retináculo flexor e superficialmente ao ligamento deltóide (Figura 2). Nesse ponto, o TTP se divide em 2 partes, superficial e profunda, se inserindo em todos os ossos do tarso (exceto tálus). Sua inserção principal e mais proximal é na tuberosidade do osso navicular (Figura 3) (Neumann D.A., 2006).
Diante disso, o TTP tem papel importante na sustentação do arco longitudinal medial (ALM). Muito bem descrita no livro de biomecânica de Neumann (2006), essa relação é grande e, quando falamos sobre tendinopatias do TTP, é necessário entendermos o ALM (Figura 4). O ALM é suportado por duas forças (Figura 5): força ativa dos músculos e força passiva produzida pela combinação da força tensil e elástica de tecidos conectivos e formato dos ossos que compõe o arco.
Quando estamos em posição ortostática, geralmente as forças passivas conseguem sustentar o ALM, o peso corporal é distribuído em conjunto com a banda espessa da fáscia na cabeça dos metatarsos e o coxim gorduroso do calcâneo. Ainda em posição ortostática, a pressão no antepé é maior nas 2as e 3as cabeças metatarsais e isso aumenta consideravelmente quando andamos, corremos ou pulamos (Neumann, 2006).
A descarga de peso corporal abaixa o tálus e aplaina o ALM. Com isso, a distância entre o calcâneo e a cabeça dos metatarsos aumenta, provocando o tensionamento e alongamento da fáscia plantar, e consequentemente absorção de carga. À medida que forças externas acontecem, a musculatura intrínseca e extrínseca do pé deve entrar em ação, ajudando nessa função. Neste momento, o TTP exerce seu papel como músculo extrínseco mais atuante na sustentação do arco (Neumann, 2006).
Outro ponto importante que deve ser abordado na biomecânica é a marcha (Figura 6). O grupo profundo dos flexores plantares, TP, FLD e FLH, juntamente com o grupo superficial, promove principalmente a fase tardia de apoio da marcha (Neumann D.A., 2006). E durante a fase de médio apoio e apoio final, a força ativa do grupo profundo, juntamente com os músculos intrínsecos do pé, controlam a pronação e a supinação do mediopé e retropé (Neumann D.A., 2006).
Falando especificamente do TP, ele é ativado durante a fase de apoio mais do que todos os outros músculos, desde o aplainamento do pé até a fase de impulso. Ele desacelera a pronação do retropé e, se necessário, controla a descida/queda do ALM. Através da ação excêntrica, o TP absorve impactos durante a recepção de carga (Neumann D.A., 2006).
De acordo com Rhim HC et al (2022), os pacientes com TTP têm aumento de índice de massa corpórea (IMC), e idade acima de 40 anos. A duração dos sintomas varia de 3 a 40 meses e é prevalente no sexo feminino. Na população britânica não é diferente, sendo a prevalência de 3.3% e maior no sexo feminino. Arain A. et al (2023), também apontam que as tendinopatias do tibial posterior atingem 10% da população idosa, com a hipótese de degeneração das estruturas muscular e óssea, além de questões vasculares e metabólicas como sendo a principal causa (Arain A. et al, 2023).
Fatores de risco
De acordo com revisão do assunto, Rhim HC et al (2022) encontraram somente um estudo de caso-controle sugerindo que a discrepância de membros inferiores seria um fator de risco para TTP (Rhim HC. et al, 2022). Pé plano, obesidade, hipertensão arterial, diabetes melitus, infiltrações de corticosteroides no tendão também foram previamente identificados como fatores de risco para insuficiências do TP (Kohls-Gatzoulis J. et al, 2004).
1. Análise da Marcha
Existem no mercado vários dispositivos que nos ajudam a avaliar, entender e quantificar certas variáveis na marcha humana. Porém, o velho e bom hábito de observar o paciente andando, da forma mais natural possível, é um grande momento de inspeção, sem a necessidade de ferramentas específicas e, muitas vezes, de alto custo. Nosso olhar deve estar atento para claudicação, tempo de apoio em cada membro, como o paciente realiza o choque do calcâneo, qual a qualidade de pronação do médiopé, garra nos dedos durante a marcha, comportamento dos joelhos e quadris.
Na observação da marcha de pacientes com tendinopatias do TP o olhar mais relevante será para a dinâmica do mediopé, uma vez que o tendão tibial posterior tem como função primária manter a altura do ALM.
2. Tipos de pé
Recomendamos o uso da ferramenta Foot Posture Index (FPI-6) (Figura 7) para classificar o pé do paciente. Além disso, ao analisarmos os pés em diferentes ângulos, conseguimos determinar também a presença de edema, principalmente com descarga de peso.
O FPI é uma ferramenta diagnóstica capaz de quantificar o grau de pronação, supinação ou neutralidade do pé. É uma ferramenta rápida, de fácil aplicabilidade clínica e científica. Além disso, não depende de nenhuma tecnologia (Martinez BR, 2019). Somente o primeiro item necessita de palpação e os outros itens, somente de observação.
A pontuação é -2, -1, 0, +1 ou +2 por item avaliado, sendo que os números negativos indicam supinação e hipersupinação enquanto os números positivos indicam pronação e hiperpronação.
3. Figura em 8:
A literatura apresenta um método válido e reprodutível de se mensurar o edema do tornozelo (Rohner-Spengler M et al, 2007). Uma diferença entre os tornozelos de até 9.6 mm é considerada normal, acima disso, existe uma verdadeira diferença de volume nesta região. São 4 os pontos de referência para a medida: maléolos medial e lateral, tuberosidade do navicular e base do 5o metatarso (Figura 8).
4. Palpação:
Palpar todo o trajeto do tendão tibial posterior é importante na avaliação. Iniciar pela sua inserção na tuberosidade do osso navicular é uma dica. Em seguida, caminhar com os dedos em direção ao maléolo medial, porção posterior e seguir pela região medial da tíbia (Figura 9).
5. Testes Diagnósticos
Dois testes são fundamentais para avaliar as tendinopatias do tibial posterior. Porém ambos mostram se o paciente já apresenta algum tipo de deformidade associada à tendinopatia, como a queda do ALM e função específica do tendão. São eles:
– Teste de elevação do calcâneo: pessoa realiza repetidas flexões plantares, tanto unipodal quanto bipodal, e o fisioterapeuta observa se há inversão dos calcâneos durante a execução do teste. Caso não haja inversão ou diminuição do movimento de inversão, consideramos que o tendão tibial posterior está em disfunção (Figura 10) (Arain A. et al, 2023).
– Teste de “Too Many Toes”: através da vista posterior do pé, este teste é positivo se o fisioterapeuta conseguir enxergar mais dedos além do 5º dedo e parte do 4º dedo do paciente (Figura 11) (Arain A. et al, 2023).
6. Lunge Test (teste de amplitude de movimento em dorsiflexão)
Esse teste nos permite mensurar a amplitude de movimento da articulação talocrural com descarga de peso, ou seja, em cadeia cinética fechada. Pé e membro inferior devem ser posicionados em posição padrão, com segundo dedo e joelho alinhados perpendicularmente à parede. O paciente então avança o joelho anterior até encostar na parede, realizando sua máxima dorsiflexão, sem perder o contato do calcanhar com o chão ( Vicenzino B et al, 2006). A medida pode ser feita através de inclinômetro ou pela distância entre o hálux e a parede.
7. Avaliação de força e resistência
Uma maneira simples de se avaliar a força e resistência dos flexores plantares é o teste de Heel Rise ou teste de elevação do calcâneo (Figura 13). Herbert-Losier et al (2017), atualizaram os valores normativos de acordo com a idade de indivíduos saudáveis. O paciente deve realizar o máximo de elevações (em flexão plantar) mantendo altura máxima e ritmo de 60 bpm no metrônomo. Caso essas duas premissas sejam desobedecidas a contagem das repetições deve ser interrompida.
8. Questionários de função reportada
Recomendamos 3 questionários, que são traduzidos e validados para a língua portuguesa, e muito úteis para serem aplicados antes e depois das intervenções propostas. Eles conseguem avaliar déficits físicos, limitações em algumas atividades e restrições associadas à patologia.
– FAAM / FAAM Sports (Foot and Ankle Ability Measure): é um instrumento de auto-relato que avalia as limitações funcionais de indivíduos com distúrbios relacionados ao pé e tornozelo. A versão brasileira demonstrou alta confiabilidade e evidências que o suportam para ser utilizado por profissionais de saúde em sua prática clínica, bem como, para fins científicos. O FAAM, conforme originalmente descrito, compreende uma subescala de 21 itens para ”Atividades da Vida Diária” (AVD) e uma subescala de 8 itens para ”Esportes”. Eles são pontuados separadamente. A resposta de cada item das subscalas é pontuada de 4 a 0. Quanto mais alta a pontuação (próximo ao 100%), mais alto é o nível de funcionalidade para as subscalas AVD e Esporte (Moreira TS et al, 2016).
– FFI (Foot Function Index): consiste em 23 itens dividos em 3 subscalas: dor, incapacidade e limitações de atividades. As pontuações de cada item variam de 0 (nenhuma dor ou dificuldade) a 10 (pior dor imaginável ou muita dificuldade com necessidade de ajuda), que mais demonstra a situação vivida na última semana.
A subcategoria dor consiste em 9 itens, e mede a dor no pé em diferentes situações como caminhar descalço e calçado.
A subcategoria de limitações em atividades é composta de 5 itens e tenta mensurar as limitações em atividades devido ao problema no pé, como repouso prolongado.
A subcategoria incapacidade avalia dificuldade de desempenhar tarefas, como subir escadas, por exemplo. Ela é composta por 9 itens.
Para obter a pontuação total de cada domínio, a seguinte fórmula foi aplicada: soma da pontuação obtida de todos os itens respondidos pelo paciente/pontuação total possível do domínio × 100, a fim de obter o valor em porcentagem. Caso o paciente não faça alguma atividade apontada por um dos itens (por exemplo, não fazer uso de dispositivos auxiliares), esse é tido como não aplicável. Assim, a pontuação desses itens não será considerada na soma total do domínio. A porcentagem final de todos os domínios deve ser somada e dividida por três (quantidade total de domínios) para se obter o resultado do questionário. Os resultados podem variar de 0 a 100% e são diretamente proporcionais ao comprometimento funcional do membro. Quanto mais alta a porcentagem, maior é a alteração funcional apresentada pelo paciente (Yi LC. et al, 2015).
– LEFS (Lower Extremity Functional Scale): questionário específico para avaliação de membros inferiores, busca o nível de dificuldade em realizar atividades da vida diária. É composto por 20 itens, e cada item pode variar entre 0 e 4, com o 0 demonstrando dificuldade extrema ou incapacidade de realizar a atividade, e 4 demonstrando nenhuma dificuldade. A pontuação é feita com a contagem de todos os itens. A pontuação máxima é de 80 pontos, e quanto maior a pontuação, melhor a funcionalidade do paciente (Santos JPM et al, 2017).
9. Testes funcionais
Os testes de desempenho funcional são ferramentas dinâmicas utilizadas para avaliar a função do corpo em geral. Esses testes são úteis pois combinam componentes múltiplos, como força muscular, controle neuromuscular e estabilidade articular, que podem estar comprometidos após uma lesão (Docherty et al, 2005). Os testes devem ser desempenhados pelo paciente quando possível,pois diversas vezes são incapazes de realizá-los devido ao nível de dor.
– SEBT (Star Excursion Balance Test) ou Y-Balance Test (Figura 14):
Teste funcional que exige força muscular, flexibilidade e propriocepção. Mensura o desempenho físico, equilíbrio dinâmico e riscos de lesões nos membros inferiores. Os valores de confiabilidade intra-examinador variam de 0,67 e 0,97 enquanto inter-examinador varia entre 0,35 e 0,93 (Plisky et al, 2009). O teste é capaz de predizer novas lesões de entorse de tornozelo quando a assimetria entre os membros inferiores for ≥2cm (Plisky et al, 2021).
O teste deverá ser desconsiderado quando o participante:
1- Não conseguir manter-se na posição de apoio unilateral;
2- Levantar ou mover o pé da posição na plataforma;
3- Descarregar peso com o pé de alcance;
4- Falhar ao retornar o pé de alcance para o início posição;
5- Retirar a mão da cintura durante a execução do teste.
– Hop Tests:
São testes funcionais que envolvem saltos em diferentes direções (Figura 15). É recomendado que sejam executados quando o paciente estiver apto para isso, e deve ser comparado após algumas semanas de tratamento. Para o Figure-of-eight Hop Test espera-se uma melhora de 4,59 segundos em 4 semanas, 5,82 segundos para o Side Hop Test e 1,03 segundos no 6-meter crossover Hop Test (Caffrey E et al, 2009).
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10. Classificação:
As tendinopatias do tendão tibial posterior podem preceder a disfunção especificamente do tendão tibial posterior. Existe na literatura uma classificação chamada Johnson e Strom que descreve a progressão dessa disfunção e ajuda no manejo da patologia. No estágio I da disfunção, o tendão ainda está intacto, funcional e somente inflamado. No estágio II, o tendão já se encontra disfuncional, o pé adquiri leve deformidade em pronação, porém ainda flexível do ponto de vista da articulação subtalar e mediopé. No estágio III, a deformidade piora, apresentando rigidez moderada, com alterações degenerativas importantes na subtalar (Kohls-Gatzoulis J. et al, 2004). Posteriormente, Mayerson acrescentou o estágio IV na classificação, no qual a deformidade se instala de forma rígida, com insuficiência do tendão e alterações degenerativas subtalar severas (Kohls-Gatzoulis J. et al, 2004).
11. Exames por Imagem:
Rhim HC. et al (2022) analisaram 10 estudos que apontaram a ultrassonografia e ressonância nuclear magnética (RNM) como exames de imagem para auxiliar no diagnóstico de TTP.
– Ultrassom: conseguiu avaliar o diâmetro do tendão e sua bainha, tenossinovites e roturas do tendão (Rhim HC. et al, 2022; Arnolder MA. Et al, 2015).
– RNM: também mostra condições da bainha do tendão, líquidos presentes, esporão tibial distal localizado anteriormente ao tendão tibial posterior, atrofias musculares do tibial posterior, infiltrados de gordura em pacientes com rupturas do TP, e hiperftrofia do músculo flexor longo dos dedos (Rhim HC. et al, 2022; Arnolder MA. Et al, 2015).
12. Diagnósticos Diferenciais
Algumas patologias podem ser confundidas com a TTP. São elas: fratura por estresse do calcâneo, síndrome do túnel do tarso, fasciopatia plantar, coalisão tarsal, doença de Charcot, pé plano neuromuscular, artrite pós-traumática. Elas serão identificadas de acordo com a anamnese e exames por imagem (Arain A. et al, 2023).
Tratamento Conservador
O tratamento conservador é a maior indicação em casos de tendinopatias do tendão tibial posterior. Infelizmente ainda é muito comum encontrarmos na literatura artigos científicos da área médica ortopédica sugerindo tratamentos cirúrgicos em fases iniciais da patologia, sem a tentativa do tratamento conservador adequado. Outra prática ainda encontrada é a infiltração de corticoides no tendão em questão, mesmo com tantas evidências de que isso afetará diretamente as estruturas teciduais do tendão, levando a sua degeneração precoce. Cabe a nós, fisioterapeutas, mudarmos o curso dessa história em relação a abordagem conservadora nos pacientes.
O objetivo da reabilitação é aliviar os sintomas, restaurar função e mobilidade e prevenir deformidades futuras. Mudança de hábitos, ganho de força muscular intrínseca e extrínseca, amplitude de movimento e treino sensório-motor do membro inferior são as principais atuações. Tratamentos passivos baseados SOMENTE em eletroterapia, crioterapia e repouso não são recomendados pela literatura.
– Mudança de hábitos – CALÇADOS
Assim como na fasciopatia plantar, quanto mais plano for o calçado, mais estresse mecânico haverá na região medial do tornozelo e tendão tibial posterior. Diante disso, a recomendação é que se evite andar descalço, calçados muito baixos como chinelos, rasteirinhas e sapatilhas. Na fase aguda, sugerimos calçados com leve elevação no salto ou entressola (Figura 17).
– Mudança de hábitos – PERDA DE PESO
A obesidade é um dos fatores de risco para TTP e ao mesmo tempo é um tema delicado de se tratar com as pessoas que sofrem dela. Porém, é de suma importância que o paciente esteja consciente da necessidade da mudança de direção na história da doença para que ele faça parte do protagonismo de sua cura. O fisioterapeuta será grande apoio nesta jornada de forma direta e indireta, orientando caminhos e estratégias.
– Crioterapia
É indicada nos casos agudos pois em casos crônicos, devido a diminuição de vascularização local, o gelo poderá prejudicar ainda mais (Bowring B. et al, 2010).
– Ativação da musculatura e ganho de força
O ganho de força deverá focar tanto na musculatura extrínseca quanto intrínseca. A exposição deve ser gradativa, de acordo com a tolerância do paciente. Além disso, o fisioterapeuta deve buscar sempre exercícios integrados de fortalecimento intrínseco e extrínseco. O uso da eletroestimulação neuromuscular associada aos exercícios é uma ótima opção para recrutamento de unidade motora (Figuras 18 e 19) (McKeon PO et al, 2015).
Outro importante aliado no tratamento é o fortalecimento excêntrico do músculo tibial posterior (Figura 20). Em revisão sistemática, os exercícios excêntricos demonstraram ser superiores na melhora da dor, incapacidade e questionários de auto-relato geral da função do pé do que exercícios concêntricos, órteses e alongamento isolado (Ross MH. et al, 2018).
– Ganho de ADM
Para ganho de amplitude de movimento são recomendadas técnicas de terapia manual, como as do conceito Maitland (Figura 21) e Mulligan (Figura 22).
Mobilização com movimento (MWM) do Mulligan para ganho de DF: Assista aqui.
Glide posterior do tálus pela técnica de Maitland: Assista aqui.
– Treino sensório-motor
O início deste trabalho deve acontecer em fase intermediária de recuperação, levando em consideração a tolerância do paciente, em relação ao controle de dor. Nos outros textos sobre lesões de tornozelo e pé, foi enfatizada a importância do treino em plataformas instáveis e nesse não será diferente! Estudos mostram que plataformas instáveis aumentam a oscilação do centro de massa e, além disso, apresentam um grande desafio ao sistema de controle sensório-motor. Os parâmetros de atividade muscular são diferentes quando em solos estáveis e instáveis, sendo essa bem maior quando em solos instáveis (Pohl T et al.,2020).
O American College of Sports Medicine recomenda que o aumento do nível de dificuldade na progressão dos exercícios de treino de equilíbrio pode ser atingido pela redução da base de suporte, desempenho de movimentos que perturbem o centro de gravidade e estressem músculos posturais. O treino sensório-motor em solos instáveis (Figura 23) pode e deve ser associado a outras fontes perturbadoras como aumento de carga, velocidade de execução, e até mesmo altura em casos de salto. Não há descrito na literatura nenhuma restrição quanto ao uso de superfícies instáveis como método de reabilitação em tendinopatia do tibial posterior..
– Órteses
As órteses são fundamentais na fase aguda dos sintomas das tendinopatias do tendão tibial posterior (Figura 24). É sabido que elas diminuem a atividade eletromiográfica do músculo, colaborando para o “descanso” do tendão, principalmente em pacientes de pé pronado ou hiperpronado. Um artigo científico clássico é o de Kulig K. et al que, em 2009, investigaram os efeitos dos exercícios e órteses em pacientes com TTP. Todos os grupos melhoram, porém o grupo com órtese associado a exercícios excêntricos teve melhor resultado.
Outro estudo recente de 2023 demonstrou que pacientes com disfunção do tibial posterior têm maior resistência a suportes supinadores que patologias como fasciopatia plantar e instabilidade crônica de tornozelo (Moisan G. et al, 2023). Diante disso, é necessária a ajuda de dispositivos como as palmilhas para conter o progresso da doença, como comentamos nos nossos objetivos.
Claro que o uso da órtese deve ser acompanhado do fortalecimento da musculatura intrínseca, para que não haja dependência ou inibição muscular somente com o uso da palmilha. Ela será sim mais uma ferramenta aliada ao tratamento.
– Laserterapia
Segundo Koltak C. et al (2021), o laser de baixa potência (Figura 25) foi comparado com palmilha na dose de 0.7-7j/cm2 de AsGa com comprimento de onda de 850Nm, 3 dias por semana, num total de 14 sessões. Ambos os grupos mostraram bons resultados, porém após 9 meses o grupo palmilha demonstrou melhores resultados.
O tratamento cirúrgico é citado por autores na falha do tratamento conservador. Para estágios I e II das tendinopatias do tendão tibial posterior, é citada a sinovectomia endoscópica e trata-se de uma cirurgia minimamente invasiva (Figura 26). Outros procedimentos são citados como debridamento ou auto enxertos como tendão flexor longo dos dedos. Porém, um estudo recente cita a preocupação com complicações a longo prazo (Arain A. et al, 2023).
Tempo de Tratamento e Metas a traçar com o paciente
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