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Lesões meniscais

As lesões meniscais são um desafio comum enfrentado por fisioterapeutas, pois essa é uma lesão que acomete tanto atletas como pacientes idosos. Por isso é fundamental o conhecimento sobre o melhor manejo dessa condição.

Por: Bruno Grüninger

Menisco

Introdução geral das Lesões Meniscais

Os meniscos desempenham um papel fundamental na estabilidade e amortecimento do joelho. Quando lesões ocorrem, os pacientes podem experimentar dor, inchaço e dificuldade de realizar suas atividades diárias e esportivas. A avaliação minuciosa, envolvendo histórico detalhado, exame físico e exames complementares, como ressonância magnética, é essencial para guiar o tratamento. As abordagens podem variar de terapias conservadoras, como a fisioterapia; a intervenções cirúrgicas. 

Além disso, os fisioterapeutas também têm um papel crucial na reabilitação pós-operatória, auxiliando na recuperação da função articular, força muscular e estabilidade. Neste texto, abordaremos de forma abrangente a avaliação e o tratamento das lesões meniscais, fornecendo insights valiosos para fisioterapeutas enfrentarem esse desafio com segurança e eficácia.

Anatomia e Biomecânica das Lesões Meniscais

No joelho, os meniscos são estruturas em forma de cunha ou triângulos compostos por fibrocartilagem, localizadas entre o planalto tibial e o côndilo femoral. A maior parte dos meniscos é formada por colágeno, principalmente do tipo I, embora também contenham outros tipos. As fibras de colágeno estão organizadas principalmente em padrões longitudinais e circunferenciais (Fox et al, 2015). 

Através de uma análise microscópica, observa-se que o menisco é composto por uma espessa camada de fibrocartilagem, conhecida como fibrocondrócitos, que é uma combinação de células fibroblásticas e condrócitos. Essas células são responsáveis pela produção e manutenção da matriz extracelular de fibrocartilagem. A matriz extracelular também contém proteoglicanos, glicoproteínas e elastina (Adams et al, 2021). 

O menisco medial é maior e possui uma inserção mais firme em comparação com o menisco lateral, que é mais arredondado e possui uma inserção menos rígida. Os cornos anterior e posterior dos meniscos estão fixados ao planalto tibial. Na parte anterior, os meniscos são conectados por um ligamento transverso; posteriormente, o corno posterior do menisco lateral é preso ao côndilo femoral pelo ligamento meniscofemoral. A porção periférica do menisco está ligada à tíbia por meio dos ligamentos coronários. Embora o ligamento colateral lateral passe próximo ao menisco lateral, ele não se conecta a ele (Fox et al, 2015). 

Figura 1. Meniscos e estruturas associadas. Posterior horn - Corno posterior; Body - corpo do menisco; Anterior horn - Corno anterior; ACL - Ligamento Cruzado Anterior (LCA); PCL - Ligamento Cruzado Posterior (LCP); Intermeniscal ligament - Ligamento intermeniscal. Fonte: Atlas de anatomia Humana, Netter.
Figura 1. Meniscos e estruturas associadas. Posterior horn - Corno posterior; Body - corpo do menisco; Anterior horn - Corno anterior; ACL - Ligamento Cruzado Anterior (LCA); PCL - Ligamento Cruzado Posterior (LCP); Intermeniscal ligament - Ligamento intermeniscal. Fonte: Atlas de anatomia Humana, Netter.
Figura 2. Divisões anatômicas do menisco medial e lateral. Fonte: Autoria própria.
Figura 2. Divisões anatômicas do menisco medial e lateral. Fonte: Autoria própria.

Apesar dos meniscos terem uma forma aproximadamente em cunha e semilunar, os meniscos laterais apresentam uma maior variação em tamanho, forma, espessura e mobilidade em comparação com os meniscos mediais. Os meniscos laterais também cobrem uma porção maior do planalto tibial (75-93% lateralmente) em comparação com os meniscos mediais (51-74% medialmente) (Adams et al, 2021)

Do ponto de vista da biomecânica, os meniscos possuem diferentes funções como distribuição de carga, absorção de impacto, nutrição da cartilagem, estabilidade e redução do atrito, promovendo uma articulação harmoniosa. Esses efeitos são influenciados pela forma, localização e estrutura específicas dos meniscos. 

A representação esquemática abaixo, baseada em um raio-X, demonstra pelas estruturas na cor rosa a localização e formato dos meniscos e representa o poder de distribuição de carga que o menisco pode exercer, aumentando a área de contato entre fêmur e tíbia. Na imagem localizada à esquerda, o côndilo femoral arredondado tem apenas uma pequena área de contato com a superfície tibial mais plana. Com os meniscos triangulares no lugar, a área de contato é significativamente aumentada, resultando em pressões de contato mais baixas, pois a força é dissipada por uma superfície mais ampla (Adams et al, 2021). 

Figura 3. Representação esquemática da posição meniscal vista em um Raio-X. Fonte: Imagem retirada de https://orthopaedia.com/page/Meniscus-Tears.
Figura 3. Representação esquemática da posição meniscal vista em um Raio-X. Fonte: Imagem retirada de https://orthopaedia.com/page/Meniscus-Tears.

Os meniscos são compostos principalmente por redes entrelaçadas de fibras de colágeno, principalmente do tipo I, que se permeia entre as células e uma matriz extracelular rica em glicoproteínas e proteoglicanos. Eles possuem um alto teor de água (72%), conferindo-lhes a capacidade biomecânica de resistir à compressão e à carga axial. Os 28% restantes são compostos por matéria orgânica, como a matriz extracelular e diferentes tipos de células. 

Quanto à microestrutura, o menisco apresenta duas orientações distintas das fibras de colágeno (Callana et al, 2022). As fibras circunferenciais convertem e dispersam principalmente as cargas axiais e compressivas, enquanto as fibras radiais desempenham um papel crucial em contrabalançar as forças que poderiam levar à separação dos feixes de colágeno circunferenciais, preservando, assim, a integridade da estrutura.

Por fim, acredita-se que o terço interno do menisco tenha um papel significativo na absorção de forças de compressão, enquanto os dois terços externos trabalham em conjunto para contrabalancear as forças radiais. Os feixes de colágeno presentes na camada mais superficial dos meniscos têm uma orientação aleatória, semelhante à estrutura da cartilagem hialina, como observado na figura abaixo:

Figura 4. As diferenças entre a microestrutura meniscal e as diferentes orientações entre as fibras colágenas. As fibras circunferenciais absorevem melhor às cargas axiais enquanto que as fibras radiais ajudam a manter a integridade geral do tecidos. Fonte: Imagem retirada de Calanna et al, 2022.
Figura 4. As diferenças entre a microestrutura meniscal e as diferentes orientações entre as fibras colágenas. As fibras circunferenciais absorevem melhor às cargas axiais enquanto que as fibras radiais ajudam a manter a integridade geral do tecidos. Fonte: Imagem retirada de Calanna et al, 2022.

Ainda em relação à figura anterior, podemos observar o impacto de uma lesão longitudinal, que faz com que haja o rompimento das fibras radiais, diminuindo a capacidade de estabilidade, enquanto que nas lesões radiais, diminui-se a capacidade de absorção de um impacto radial. 

E qual é a necessidade de sabermos identificar isso tudo? Por exemplo, no caso de rupturas longitudinais onde as fibras circunferenciais estão intactas, as forças compressivas no local da reparação durante a carga podem ser tratadas com segurança com descarga de peso precoce e amplitude de movimento (ADM) sem restrição. Por outro lado, uma ruptura radial pode exigir uma abordagem mais conservadora, com estratégia pós-operatória sem descarga de peso e amplitude de movimento restrita. 

 A biomecânica da extensão e flexão do joelho está intimamente relacionada ao movimento dos côndilos femorais e, fatalmente, aos movimentos que os meniscos irão realizar. Durante a extensão, ocorre um deslocamento anteroposterior dos meniscos devido a sua interação com a superfície do côndilo femoral. Já durante a flexão, os meniscos sofrem deformação mediolateral, contribuindo para a manutenção da congruência articular e aumentando a área de contato (Callana et al, 2022).  Além disso, durante a flexão, ocorre uma rotação externa do fêmur em relação à tíbia, resultando no deslocamento anterior do menisco medial. Essas informações ainda ajudam a entender o porque o menisco medial costuma ser mais lesionado. Ele apresenta uma possibilidade de deslocamento intraarticular menor que o menisco lateral, ou seja, podemos dizer que ele é mais “rígido”, se movimenta menos (Fox et al, 2014). Por conta disso, ele é menos suscetível a adaptação das cargas sofridas pelo fêmur, sejam cargas axiais ou cargas em rotação. 

A vascularização desse tecido é de grande importância. Desde o desenvolvimento pré-natal até logo após o nascimento, o menisco é totalmente vascularizado. Após esse período, a vascularização tende a diminuir. Aos 10 anos de idade, ela está presente em cerca de 10-30% do menisco, e na idade adulta o menisco contém vasos sanguíneos e nervos apenas na periferia, abrangendo de 10-25% do tecido (Katz et al, 2013). Posteriormente, é possível distinguir duas regiões distintas dessa estrutura (Região branca e região vermelha) e uma região entre elas (região branca-vermelha):

Figura 5. Ressonância magnética com indicação das regiões meniscais. Fonte: Knipe H, radiopedia.
Figura 5. Ressonância magnética com indicação das regiões meniscais. Fonte: Knipe H, radiopedia.

Tipos de lesões meniscais

Existem seis tipos principais de rupturas do menisco: radial, vertical, horizontal, em “flap”, complexa e em forma de alça de balde, como pode ser observado na figura abaixo.

Figura 6. Tipos de lesões meniscais. Fonte: Imagem retirada do Google.
Figura 6. Tipos de lesões meniscais. Fonte: Imagem retirada do Google.

As lesões meniscais verticais geralmente são assintomáticas e podem levar a lesões longitudinais na periferia do menisco. As rupturas horizontais podem ser mais graves, levando à separação completa entre as camadas do menisco e sendo relacionadas às lesões em “flap”, uma vez que o fragmento pode se destacar e ficar como se fosse uma dobra do menisco, atrapalhando a congruência articular e os movimentos articulares. As lesões complexas estão relacionadas a alterações degenerativas no joelho, consistindo em lesões tanto verticais quanto horizontais. Na tabela abaixo, as principais lesões meniscais e suas descrições:

Epidemiologia das Lesões Meniscais

Estima-se que a cada 100.000 habitantes, 60 terão algum tipo de lesão relacionada aos meniscos. E o pior é que essa incidência vem aumentando, principalmente pelo fato de serem criadas novas ferramentas diagnósticas (Bahn, 2020). Nos Estados Unidos, por exemplo, a lesão intra-articular do joelho mais comumente diagnosticada é a de meniscos, e isso abre um precedente para que o número de procedimentos cirúrgicos seja altíssimo.

 Pensando a longo prazo, essa lesão tem sido vista como um fator que acelera o desgaste da cartilagem do joelho, contribuindo para acelerar a progressão de osteoartroses: mais de 75% dos pacientes com esse diagnóstico, sofreram de uma lesão meniscal em algum momento da vida (Adams et al, 2021). 

As lesões agudas relacionadas a traumas são mais comuns em populações jovens ativas e naquelas que praticam atividades esportivas. Por outro lado, as lesões degenerativas do menisco afetam a população idosa, com uma maior ocorrendo de 41 a 50 anos em homens, e de 61 a 70 anos em mulheres. As cirurgias ortopédicas para corrigir as lesões meniscais tem uma prevalência entre 10% a 20% (Luvsannyam E et al, 2022).

Apresentação clínica e mecanismos de lesão

As lesões meniscais podem ocorrer tanto por causas mecânicas quanto degenerativas. As lesões degenerativas são comuns em indivíduos mais velhos. À medida que envelhecemos, os meniscos se tornam mais rígidos e menos complacentes.

Normalmente, os mecanismos de lesões mais frequentes envolvem forças sem contato, provenientes de uma aceleração ou desaceleração abrupta, associada a uma mudança de direção ou rotação, que gera uma compressão nos meniscos com condição para rompê-lo (Macnicol, 2000). Modalidades esportivas que envolvam saltos (handebol e voleibol, por exemplo), ainda podemos associar um momento angular (valgo ou varo) no mecanismo de aterrisagem, que também pode contribuir para a lesão. Outras lesões, que envolvam contato com o pé fixo no chão associada à um valgo, varo ou uma rotação também é considerado um importante mecanismo de lesão (Sgaglione, 2003). Lesões associadas, como em ligamentos, LCA e ligamento colateral medial, por exemplo, proporcionam um aumento da translação tibial, que podem se associar ao deslocamento excessivo dos meniscos, ocasionando assim, uma ruptura. 

As rupturas meniscais se apresentam com sintomas clínicos variados, como dor, derrame articular, bloqueio e sensibilidade focal persistente na linha articular. Rupturas com fragmento que se desloca, como rupturas em alça de balde, podem causar bloqueio articular, uma sensação relatada como travamento da articulação (Jan, 2013).

Avaliação das Lesões Meniscais

Uma diretriz de tratamento publicado em 2018 (Logerstedt et al, 2018) apresenta um caminho para o diagnóstico de lesão meniscal, que está sumarizado na imagem abaixo:

Bandeiras vermelhas na suspeita de lesão meniscal

Ao avaliar a articulação do joelho para suspeita de ruptura do menisco, preste atenção para detectar lesões associadas: um mecanismo de lesão que poderia lesionar o menisco é um sinal de alerta para lesões dos ligamentos cruzados e colaterais, e vice-versa (Eberbach et al, 2018).

Um joelho bloqueado sugere deslocamento de fragmento do menisco, sendo sugestivo para lesão em alça de balde. 

Uma ruptura meniscal medial em um paciente com um joelho estável, apesar de um histórico conhecido de deficiência do ligamento cruzado anterior, tem alto risco de desenvolver instabilidade sintomática devido à ruptura meniscal. Como tal, uma ruptura meniscal nesse contexto é um sinalizador de futuros problemas (Smith et al, 2015). 

Testes clínicos 

Existem vários testes clínicos que são reportados como ferramentas para diagnóstico de lesões meniscais: McMurray, Compressão de Apley, Distração de Apley, Thessaly, Teste da marcha de pato, palpação da linha articular… São inúmeras possibilidades. 

No entanto, a acurácia dos testes clínicos não é boa. Para se ter uma ideia, uma revisão sistemática de 2015 (Smith et al, 2015) tinha como objetivo avaliar a confiabilidade dos testes clínicos relacionados às lesões meniscais. Foram incluídos nove estudos (n=1234) e três testes especiais foram incluídos na meta-análise. A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi geralmente baixa. O teste de McMurray teve uma sensibilidade de 61% (intervalo de confiança de 95%: 45% a 74%) e uma especificidade de 84% (intervalo de confiança de 95%: 69% a 92%). A sensibilidade da dor à palpação da linha articular foi de 83% (intervalo de confiança de 95%: 73% a 90%) e a especificidade foi de 83% (intervalo de confiança de 95%: 61% a 94%). O teste de Thessaly a 20° teve uma sensibilidade de 75% (intervalo de confiança de 95%: 53% a 89%) e uma especificidade de 87% (intervalo de confiança de 95%: 65% a 96%). 

O que podemos concluir disso tudo? Que o teste clínico por si só não resolve nosso diagnóstico. Mais uma vez, um cluster de testes (grupo de testes) precisa ser aplicado. Junto a isso, toda a parte de anamnese, entendimento dos mecanismos de lesão e exame de imagem, como vimos acima. 

Vale a ressalva que não estamos excluindo os testes clínicos, mas colocando eles dentro de um contexto geral!

Exame de imagem 

A ressonância nuclear magnética (RNM) é considerada o padrão-ouro para diagnosticar com precisão uma ruptura meniscal, que se manifestará como uma alteração do sinal dentro do menisco que pode se estender até a superfície articular tibial ou femoral.  

A figura 7 (Fox AJ, et al, 2014) representa os diferentes graus de lesão meniscal observado pela RNM. Da esquerda para a direita, podemos observar: Grau 0, quando o menisco está intacto; Grau I, sinal globular que não se estende até a superfície articular; Grau II, padrões lineares de aumento/alteração do sinal que não se estendem até a superfície articular; Grau III, sinal anormal intersecciona a superfície articular superior e/ou inferior do menisco, uma ruptura confirmável por artroscopia. 

Alterações de sinal restritas ao próprio menisco (ou seja, alterações de sinal que não cruzam as bordas triangulares das superfícies meniscais) representam mudanças degenerativas internas.

Figura 7. Representação esquemática de uma RNM no plano sagital. As setas indicam os locais das lesões. Fonte: Fox AJ, et al, 2014.
Figura 7. Representação esquemática de uma RNM no plano sagital. As setas indicam os locais das lesões. Fonte: Fox AJ, et al, 2014.

Ferramentas avaliativas (subjetivas e objetivas)         

Patient-reported outcome measures – Medidas de Resultados Relatados pelo Paciente (PROMs)

O KOOS e a Escala de Lysholm são ferramentas que devem ser utilizadas inicialmente como avaliação do joelho, seja em uma condição pré-cirurgica ou pós-cirurgica. Essas PROMs são uma maneira de monitorar o impacto real da condição de saúde do paciente, levando em consideração sua perspectiva. Ao coletar esses indicadores, podemos identificar os resultados que realmente importam para nossos pacientes, como suas expectativas, experiências, progresso e sintomas adversos, sendo que dessa maneira, o cuidado passa a ser centrado na pessoa. Através da medição dos desfechos, podemos identificar oportunidades de melhoria ao longo de todo o processo de tratamento. 

O KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) é um questionário relacionado a função joelho e é composto por cinco subescalas: dor, outros sintomas, função nas atividades diárias, função no esporte e recreação e qualidade de vida relacionada ao joelho. Uma mudança de 10 pontos ou mais é considerada clinicamente significativa (Ross et al, 2003). A Escala de Lysholm é um instrumento de avaliação amplamente utilizado para avaliar a função do joelho em pacientes com lesões no joelho, incluindo lesões meniscais. Essa escala foi desenvolvida pelo Dr. Paul Lysholm e seus colegas e é considerada uma ferramenta confiável para medir a capacidade funcional do joelho e o impacto das lesões na vida diária dos pacientes. A Escala de Lysholm consiste em um questionário com oito itens que avaliam diferentes aspectos da função do joelho, incluindo dor, estabilidade, dificuldade para caminhar, subir escadas e praticar atividades esportivas. Cada item é pontuado em uma escala de 0 a 100, em que uma pontuação mais alta indica uma melhor função do joelho.

Para mais informações: 

PDF Portugues – KOOS http://www.koos.nu/koosbrazilianportuguese.pdf 

PDF Portugues – Lysholm: //www2.fab.mil.br/cindacta2/images/Fisioterapia/fisioterapia_5_lysholm.pdf

Avaliação de performance/Limitação de atividades 

Essas ferramentas fornecem uma base objetiva para avaliar a função física, a capacidade de realizar atividades específicas e o progresso ao longo do tratamento. Aqui estão algumas ferramentas comumente utilizadas na prática fisioterapêutica em casos de lesões meniscais (Logerstedt et al, 2018):

– Teste de subida do degrau 

– Teste de caminhada de 6 minutos 

– Time up and go

São ferramentas que, embora não sejam específicas para lesões relacionadas aos meniscos, costumam identificar o status inicial do paciente em relação à dor, função e incapacidade; detectar assimetrias de um lado para o outro; avaliar a função global do joelho; determinar a prontidão do paciente para retornar às atividades; e monitorar as mudanças no status do paciente ao longo do curso do tratamento.

Outras avaliações são requeridas e imprescindíveis: 

– Avaliação da mobilidade ativa do joelho;

– Força isométrica máxima de extensores de joelho;

– Flexão passiva máxima;

– Avaliação do padrão de marcha.

Embora sejam úteis, não temos uma padronização para a realização dessas avaliações.. 

Tratamento cirúrgico ou tratamento conservador: em que pé estamos?

Historicamente, lesões meniscais sempre foram tratadas de maneiras cirúrgicas. Estudos mais atuais começam a apontar que nem sempre a cirurgia precisa ser realizada. 

Um dos primeiros estudos que trouxeram luz a esse tema foi o publicado em 2013, na New England Journal of Medicine, por Katz e colaboradores. Esse estudo examinou pacientes com lesão de menisco e osteoartrite no joelho para comparar os efeitos da meniscectomia parcial artroscópica seguida de fisioterapia com apenas o tratamento fisioterapêutico. Os resultados mostraram que não houve diferenças significativas na melhora da função e alívio da dor entre os dois grupos. É interessante notar que, durante os primeiros 6 meses, aproximadamente 30% dos pacientes designados para receber apenas fisioterapia acabaram optando pela cirurgia. Essa taxa aumentou para 35% aos 12 meses (Katz et al, 2013). Vale ressaltar que ensaios clínicos cirúrgicos randomizados apresentam desafios metodológicos, especialmente quando se trata de mudanças entre os grupos de tratamento.

Em resumo, os resultados deste estudo sugerem que pacientes sintomáticos com ruptura do menisco e osteoartrite leve a moderada que foram submetidos à meniscectomia parcial artroscópica, seguida de fisioterapia tiveram melhorias na função e alívio da dor semelhantes aos pacientes que receberam apenas um tratamento fisioterapêutico. No entanto, é importante destacar que 30% dos pacientes do grupo de fisioterapia optaram pela cirurgia nos primeiros 6 meses (Katz et al, 2013). 

Obviamente que não são todos os pacientes que seguiram esse mesmo desfecho. No caso estudado, pacientes apresentavam sinais de lesões degenerativas. 

A partir disso, estudos e revisões sistemáticas que observam como desfecho função e dor, comparando meniscectomia com a fisioterapia apresentam resultados similares em cortes de 3, 6 ou 12 meses de tratamento (Kopf et al, 2020). 

Sendo assim, a evidência atual mostra que, em casos de lesões meniscais em condições clínicas normais, fora do ambiente de alto rendimento, sempre que possível deve-se tentar o tratamento conservador, baseado em exercícios. Caso esse tratamento não evolua da maneira adequada, após 12 semanas, aí sim deve-se pensar em procedimentos cirúrgicos. Mas atenção: lesões complexas ou lesões em alça de balde, por exemplo, tendem a não evoluir bem com o tratamento conservador apenas. Nesses casos, após uma boa discussão com o paciente e com o médico, as melhores escolhas terapêuticas deverão ser tomadas. 

As lesões meniscais em atletas representam um desafio significativo devido à natureza exigente das atividades esportivas, que colocam um estresse considerável sobre as articulações do joelho. Quando as lesões meniscais são substanciais e resultam em sintomas persistentes, como dor, inchaço e limitação da função, a consideração de uma intervenção cirúrgica torna-se relevante. Essa abordagem cirúrgica assume um papel crucial na restauração da saúde do joelho do atleta e na sua capacidade de retornar à prática esportiva com desempenho e segurança ideais (Hanna et al, 2022). A decisão de optar pela cirurgia precisa levar em consideração diversos fatores, incluindo a gravidade da lesão, a localização da lesão no menisco, a idade do atleta, seu nível de atividade esportiva e as opções de tratamento disponíveis. Quando as lesões são profundas ou envolvem áreas vascularizadas do menisco, a opção ideal é muitas vezes buscar o reparo do tecido danificado. Essa abordagem proporciona a oportunidade de restaurar a função de absorção de choque e estabilidade que o menisco oferece à articulação.

Por outro lado, em casos em que a lesão é extensa ou em que o menisco está gravemente comprometido, pode ser necessário recorrer à meniscectomia parcial. No entanto, embora possa proporcionar alívio imediato, a meniscectomia parcial também pode aumentar o risco de complicações a longo prazo, como o desenvolvimento precoce de osteoartrite no joelho devido à perda de amortecimento e distribuição de carga proporcionada pelo menisco (Hanna et al, 2022). 

Tópicos de Tratamento das Lesões Meniscais

Antes de entendermos sobre o que a fisioterapia pode oferecer para pacientes que sofreram alguma lesão meniscal, precisamos entender as principais características das principais abordagens que costumam ser realizadas nesses casos. 

Meniscectomia parcial

A remoção parcial do menisco (meniscectomia) é recomendada quando o tratamento conservador não foi eficaz para um paciente com uma lesão meniscal sintomática e com baixa probabilidade de cicatrização. Como orientação geral, as lesões radiais, degenerativas, complexas e aquelas localizadas na “zona branca” se enquadram nessa categoria. 

Existem vários fatores a serem considerados ao realizar uma meniscectomia. Uma revisão sistemática recente relata que o nível esportivo pré-operatório, o gênero e o tipo de lesão meniscal não têm impacto nos resultados clínicos da meniscectomia. No entanto, a presença prévia de osteoartrite, sintomas crônicos e uma maior quantidade de tecido removido estão associados a piores resultados clínicos. Em uma população mais jovem, devido à alta taxa de sucesso na cicatrização da reparação meniscal, independentemente da área de vascularização, a meniscectomia geralmente não é a abordagem preferida. Em pacientes mais velhos com lesões meniscais degenerativas, a meniscectomia geralmente não é indicada até que tenham falhado no tratamento conservador ou que o paciente apresente uma lesão sintomática.

Sutura meniscal
 
Embora a maioria das cirurgias no menisco ainda sejam meniscectomias, Adamns et al (2023) indicam que desde 2007 há um aumento do número de reparos meniscais isolados no Estados Unidos. Os reparos meniscais podem ser realizados com mais frequência devido aos avanços significativos nas técnicas cirúrgicas e no melhor entendimento dos procedimentos pós-cirúrgicos. A ideia aqui nesse tipo de cirurgia é costurar a região lesionada, como se fosse uma costura de roupa rasgada. 
Historicamente, a técnica padrão para reparo meniscal é a “Inside-out”, no entando essa técnica pode colocar em risco estruturas neurovasculares e requer uma incisão adicional para posicionamento da câmera artroscópica. Por isso, tem sido desenvolvida uma técnica “All inside”, que é mais rápida e mais fácil de ser executada, além de ser menos invasiva. No entanto, também pode resultar em lesões neurovasculares e há o risco de falha da fixação das âncoras (Grant et al, 2012). E por que isso pode ser importante para a reabilitação? Pois em uma revisão sistemática de 2023, Migliorini et al apontaram que essa segunda técnica parece ser promissora para pacientes que tenham alguma intenção de voltar a praticar atividades físicas em um alto nível e isso observando através de variáveis subjetivas coletadas junto ao paciente. 
 
Qual é a diferença, na prática, entre a meniscectomia e a sutura meniscal, para nós, fisioterapeutas? 
 
Basicamente, os cuidados iniciais que mudam. A meniscectomia permite carga completa rapidamente após a intervenção, até que o controle adequado do quadríceps seja restabelecido (geralmente de 1 a 2 semanas), durante as quais o uso de muletas é recomendado. No entanto, quando ocorre a sutura do menisco, pode ser necessário manter restrições de carga, limitar a flexão do joelho e utilizar muletas por um período de até 6 semanas.

Diretrizes de tratamento (Logerstedt et al, 2018). 

Tratamento conservador

Existem alguns indicativos de que o tratamento conservador pode ser eficaz para lesões meniscais:

1. Lesões meniscais pequenas: Lesões meniscais de tamanho reduzido, especialmente aquelas inferiores a 1 cm, têm maior probabilidade de responder bem ao tratamento conservador.

2. Lesões degenerativas: Lesões meniscais relacionadas ao desgaste natural ou degeneração do tecido podem apresentar melhora com tratamento conservador, especialmente em casos de dor leve a moderada.

3. Ausência de bloqueio articular: Se não houver bloqueio articular significativo, o tratamento conservador pode ser uma opção adequada. O bloqueio articular ocorre quando um fragmento do menisco se desloca e fica preso, causando travamento da articulação.

4. Falta de sintomas incapacitantes: Quando a lesão meniscal não causa sintomas graves, como limitação significativa na função do joelho, o tratamento conservador deve ser considerado.

5. Estabilidade do joelho: Se o joelho apresentar estabilidade adequada, sem instabilidade significativa dos ligamentos, o tratamento conservador deve ser preconizado.

Recomendações gerais de tratamento

– Quando uma lesão meniscal é tratada de forma conservadora, deve ser tomada uma atenção redobrada à comunicação entre Fisioterapia-Medicina-Paciente, para uma melhor definição de prognóstico e de evolução de tratamento. 

– É relevante identificar lesões concomitantes e associadas (doença articular degenerativa, condromalácia, deficiência ligamentar, lesão condral, etc.). Após uma avaliação abrangente, o paciente deve ser tratado de forma sintomática, abordando a dor, o inchaço, a perda de movimento, a fraqueza e a inibição, e, principalmente, um foco na perda de função.

– Após uma lesão traumática de menisco, é esperada a presença de dor e um subsequente derrame/inchaço no joelho. A inibição do músculo quadríceps quase sempre ocorre em seguida e os mecanorreceptores na cápsula articular respondem às mudanças na tensão e, por sua vez, inibem os nervos motores que fornecem os músculos quadríceps.

– Controlar o inchaço pós-traumático reduz a inibição do quadríceps, acelerando a recuperação muscular. O tratamento pós-traumático precoce inclui crioterapia, contração do quadríceps, elevação da perna, carga progressiva, treinamento de marcha com muletas e exercícios de amplitude de movimento ativo-assistido.

– O paciente deve ser orientado a realizar esses exercícios em casa, ajustando o nível de atividade conforme necessário.

– Recomenda-se a marcha com muletas até que o padrão de marcha normal seja retomado.

– Os exercícios terapêuticos avançam para incluir cadeia cinética fechada, equilíbrio e propriocepção.

– A recuperação da propriocepção começa com atividades de equilíbrio bilateral e vai progredindo para unilateral.

– Atividades esportivas avançadas, como desaceleração e pliometria, são adicionadas de acordo com as necessidades do atleta e deve progredir em termos de velocidade, intensidade, carga, volume e frequência. As atividades devem começar simples e evoluir para exercícios mais complexos.

Em linhas gerais, um protocolo para esses casos deverá incluir:  

Protocolo de Recuperação Conservador Pós-Lesão Meniscal (Callana et al, 2022). 

 Fase 1: Fase Inicial (0-2 semanas)

 Objetivos:

– Redução da dor e inflamação.

– Restauração da amplitude de movimento (ADM) do joelho.

– Iniciar contração do quadríceps e isquiotibiais. 

 Condutas podem/devem incluir: 

– Crioterapia, eletroterapia, mobilizações passivas, contrações isométricas, exercícios de bomba de panturrilha.

 Critérios para avançar para a próxima fase:

– Ausência de dor significativa e incapacitante;

– ADM do joelho no mínimo de 100º. 

– Capacidade de realizar contração isométrica dos músculos quadríceps e isquiotibiais.

Fase 2: Fortalecimento e Estabilização (2-6 semanas)

 Objetivos:

– Fortalecimento progressivo da musculatura do MMII geral;.

– Melhoria da estabilidade articular;

– Melhoria do equilíbrio e controle neuromuscular.

 Condutas podem/devem incluir: 

– Exercícios de fortalecimento progressivo para quadríceps, isquiotibiais, glúteos e panturrilha;

– Treinamento de equilíbrio e propriocepção;

– Exercícios de estabilização dinâmica do joelho e estabilização do tronco.

 Critérios para avançar para a próxima fase:

– Fortalecimento dos músculos do quadríceps e isquiotibiais de forma simétrica.

– Controle adequado do equilíbrio e estabilidade durante atividades funcionais.

– Ausência de dor durante exercícios de fortalecimento e estabilização.

– Aumento progressivo da carga e intensidade das atividades.

Fase 3: Retorno à Atividade (6-12 semanas)

 Objetivos:

– Retorno gradual às atividades esportivas ou funcionais;

– Melhora a resistência muscular e cardiovascular.

  Condutas podem/devem incluir: 

– Programa de treinamento funcional específico para o esporte ou atividade.

– Exercícios de fortalecimento em cadeia cinética fechada e cadeia cinética aberta.

– Treinamento de resistência cardiovascular.

Critérios para retorno ao esporte:

– Ausência de dor ou dor mínima durante atividades esportivas específicas;

– Assimetria menor que 10% para força e testes de performance pré-lesão ou contralateral (Hop teste, por exemplo).

É importante ressaltar que o tempo de recuperação pode variar de acordo com a gravidade da lesão, a resposta individual do paciente e a natureza da atividade esportiva. Portanto, este protocolo serve como uma orientação geral e deve ser adaptado às necessidades e progresso de cada paciente.  

Tratamento pós-meninsectomia

Após a realização de uma meniscectomia, é comum que os pacientes apresentem algumas alterações que podem prejudicar seu desempenho. Entre essas alterações, podemos citar a diminuição da força muscular, a redução da amplitude de movimento, alterações funcionais, como na marcha, por exemplo. No entanto, um bom programa de reabilitação, com objetivos bem definidos e alinhados com os interesses do paciente, irá melhorar o resultado final. 

Em linhas gerais, embora não existe um protocolo de reabilitação padronizado após a meniscectomia parcial, um estudo conduzido por Eberbach e colaboradores (2018) analisou quinze protocolos de reabilitação pós a meniscectomia. O estudo revelou que nenhum desses protocolos recomendava o uso de órteses ou restrições na amplitude de movimento. Além disso, os exercícios de amplitude de movimento ativa continuavam sendo parte dos protocolos por aproximadamente 3,8 semanas, enquanto atividades de treinamento não específicas, como ciclismo e fortalecimento muscular, eram iniciadas em torno de 3,2 semanas. Já as atividades de treinamento esportivo específico começavam em média após 7,3 semanas. Em linhas gerais, esses protocolos tinham uma duração de até 8 semanas para o retorno ao esporte. 

Um exemplo de protocolo a ser seguido segue-se na tabela abaixo: 

Tratamento pós-sutura meniscal (Callana et al, 2022).

Após uma sutura meniscal (reparo meniscal), a diretriz de tratamento fica bem diferente. As principais diferenças acontecem na proteção da fase inicial, já que a restrição de descarga de peso e de mobilidade acontece durante as primeiras 6 semanas. 

Podemos dividir o tratamento em 3 fases, sendo:

Fase inicial  0-6 semanas

– Restrições: evitar flexão de joelho maior que 90º. E evitar descarga de peso e marcha sem o brace (pelo menos por até 4 semanas);

– Objetivos: controle de dor e edema; melhorar contração quadríceps; estimular ganho da extensão (chegar em extensão total); 

– Critérios de evolução: ausência de sinal de lag*, ADM de 90º. Flexão; descarga de peso sem dor. (*Sinal de leg: O sinal de lag pode ser observado quando há um atraso perceptível entre a tentativa de estender o joelho, ou seja, há o estimulo para se realizar uma flexão do quadril, mas a musculatura não consegue gerar esimulo suficiente e o joelho se mantem levemente fletido. 

Fase tardia  7-14 semanas

– Restrições: corrida e esporte;

– Objetivos: ADM completa; marcha normal e AVDs normais;

– Critérios de evolução: ADM, marcha e AVDs normais, subida/descida degraus sem dor.

Fase Final  14 – 24 semanas

– Objetivos: retornar corrida; retornar gestos esportivos; atividades esportivas sem apreensão; assimetria de, no máximo, 10% no hop tests e na força muscular;

– Retorno ao esporte.

Critérios de Retorno ao esporte 

Embora a taxa de reparo seja alta e amplamente realizada em pacientes jovens e ativos, incluindo atletas de elite e profissionais, apenas alguns estudos analisaram o retorno ao esporte (RTS) após o reparo meniscal. No entanto, um entendimento mais aprofundado dos parâmetros de RTS poderia guiar e auxiliar os cirurgiões, contribuindo para discussões sobre a recuperação após o reparo meniscal com atletas e médicos da equipe. Eberbach et al (2016), em uma revisão sistemática, investigaram os resultados específicos para cada esporte, RTS e taxa de falha após o reparo meniscal, avaliando 28 estudos gerais e concluíram que o reparo de uma ruptura meniscal está correlacionada com bons resultados específicos para cada esporte e RTS, tanto em atletas recreacionais quanto em profissionais. Também foi observado que 89% de todos os pacientes foram capazes de retornar ao nível de atividade pré-lesão, havendo uma pequena diferença entre populações de níveis variados (90%) e atletas profissionais (86%). 

Em relação ao nível de atividade, a escala de classificação de Tegner foi utilizada em 17 estudos. Em relação aos níveis pré e pós-operatórios, a pontuação dessa escala melhorou de 3,5 ± 0,3 para 6,2 ± 0,8. Por outro lado, ao comparar os níveis pré-lesão e pós-operatórios, foi relatada uma pequena diminuição do nível (6,3 ± 1,1 para 5,7 ± 0,8), sem evidenciar nenhum prejuízo clínico. 

Vários fatores podem influenciar a cicatrização após o reparo meniscal, atrasando a atividade de RTS. Esses fatores incluem o tipo de ruptura, ruptura do menisco medial versus lateral e a presença de lesões concomitantes. Como não existem estudos na literatura avaliando a taxa/tempo de retorno ao esporte (RTS) após o reparo meniscal em rupturas longitudinais horizontais ou verticais, recomenda-se o RTS para atividades esportivas competitivas e de contato após quatro a seis meses. O retorno precoce e excessivo a atividades de alta intensidade é um fator de risco para falhas no tratamento, especialmente em uma população mais jovem (Reider, 2017). 

Considerações finais

O menisco desempenha um papel crucial na funcionalidade e biomecânica da articulação do joelho. O aumento da atividade física ao longo da vida aumenta o risco de lesões meniscais, e a remoção excessiva do menisco pode levar à degeneração da cartilagem articular. Portanto, é amplamente reconhecido que a minimização, reparo ou substituição do tecido meniscal são abordagens preferenciais. Independentemente da abordagem escolhida, a fisioterapia desempenha um papel fundamental na obtenção de resultados funcionais positivos. Com critérios adequados e estratégias de tratamento bem definidas, é possível otimizar a recuperação e promover a função articular a longo prazo, para os indivíduos com lesões meniscais. O cuidado individualizado e a supervisão de profissionais capacitados são essenciais para garantir uma reabilitação eficaz e um retorno seguro às atividades físicas.

É essencial que os fisioterapeutas estejam atualizados com as últimas evidências científicas e adaptem o tratamento de acordo com as necessidades de cada paciente.

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