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Tendinopatia calcânea

A tendinopatia calcânea é uma patologia comum na área da reabilitação ortopédica e esportiva. Tendinopatia calcânea é um termo utilizado para descrever a dor localizada neste tendão durante atividades que exigem carga nesta estrutura.

Por: Luiz Scola – São Paulo

O mecanismo mais comum para o aparecimento da tendinopatia calcânea é a sobrecarga gerada neste tendão. A maneira mais comum de sobrecarga é através do mecanismo de acúmulo e liberação de energia (como durante um salto ou “arranque” em atividades esportivas). 

Durante este mecanismo de lesão, nos casos mais brandos, podemos observar o aparecimento da tendinopatia e, nos casos mais graves, uma ruptura do tendão calcâneo. Ao falarmos sobre a tendinopatia calcânea, especificamente, podemos dividi-la em: 

Tendinopatia insercional : onde o paciente irá apresentar dor na região da tuberosidade calcânea.

Tendinopatia calcânea: onde o paciente irá apresentar dor na região média do tendão calcâneo (3 a 6 cm acima da inserção na tuberosidade calcânea).

 

 

Anatomia e Biomecânica do Tendão do Calcâneo

O tríceps sural é composto por 3 músculos: gastrocnêmios lateral e medial e o solear (ou sóleo). Os gastrocnêmios são músculos bi articulares que cruzam as articulações do joelho e tornozelo. Por outro lado, o solear é um músculo mono articular que exerce sua função apenas na articulação do tornozelo. Os três músculos citados apresentam sua inserção na tuberosidade calcânea. 

O tendão calcâneo é circundado por um paratendão que funciona como uma luva que irá permitir uma melhor mobilidade desta estrutura. A região que fica entre 4 a 6 cm acima da inserção do tendão calcâneo na tuberosidade calcânea é a região que recebe menor vascularização o que, teoricamente, poderia explicar a maior probabilidade de rupturas nesta região. 2

O tendão calcâneo suporta muita carga durante as atividades do dia a dia. Dependendo da atividade exercida a carga no tendão calcâneo pode ser de 2000 a 7000 Newtons (quanto mais vigorosa a atividade maior será o stress aplicado). Durante a corrida, o stress exercido no tendão calcâneo pode ser de até 10x o peso corporal. 

Estes dados nos mostram por que a possibilidade do aparecimento da tendinopatia calcânea é comum em corredores 2.

 

Epidemiologia nas Lesões do Tendão do Calcâneo

A incidência da tendinopatia calcânea é de 2-3 para cada 1000 pacientes que são avaliados em consultórios médicos e pode ser maior ainda dependendo da atividade esportiva praticada pela pessoa. Ou seja, quanto maior a carga imposta ao tendão durante a pratica esportiva, maior a possibilidade do desenvolvimento da tendinopatia 3,4

Em corredores, a incidência anual da tendinopatia calcânea é de 7 a 9%4.  Apesar da tendinpatia calcânea se tornar mais comum conforme o avançar da idade, é comum que o quadro de dor se torne sintomática entre 30 e 50 anos de idade. Em relação ao sexo, até o momento, os dados nos mostram que homens são mais afetados que mulheres 5.

Avaliação da Tendinopatia Calcânea

O diagnóstico da tendinopatia calcânea é predominantemente clínico, uma vez que apenas alterações em exames de imagem não são suficientes para obtermos um diagnóstico conclusivo. O primeiro passo deve ser observar se o paciente apresenta o quadro álgico na região da inserção do tendão calcâneo ou na porção média do mesmo. 

Desta forma poderemos diferenciar se o indivíduo apresenta uma tendinopatia insercional ou não. Os sinais e sintomas com boa acurácia diagnóstica para o diagóstico da tendinopatia calcânea são: Dor auto reportada na região do tendão, o Royal London test e o sinal do arco6.

O diagnóstico diferencial é de suma importância em pacientes que se apresentam com quadros de dor na região do tendão calcâneo. Diversas patologias podem “confundir” o clínico no momento da avaliação. 

Os principais quadros que devemos excluir antes da confirmação de um quadro de tendinopatia calcânea são: rupturas parciais ou totais do tendão calcâneo, bursite retro calcânea, impacto posterior do tornozelo, calcificação do tendão calcâneo, doenças sistêmicas e ruptura da fáscia plantar 7.

 Tópicos de tratamento da Tendinopatia Calcânea

Intervenções multimodais são as mais efetivas para o tratamento das tendinopatias calcâneas. Entre as intervenções propostas podemos utilizar:

  • Exercícios de fortalecimento muscular (exercícios excêntricos ou heavy-slow). Contudo, os exercícios excêntricos são preconizados apenas em casos de tendinopatias de terço médio. Em casos de tendinopatias insercionais, os exercícios excêntricos irão gerar uma força compressiva que podem piorar o quadro do paciente. Os exercícios podem ser realizados dentro da tolerância dos pacientes para dor.
  • Alongamentos de flexores plantares podem ser utilizados tanto com o joelho em flexão como em extensão. 
  • Exercícios de controle motor podem ser utilizados durante o programa de reabilitação.
  • Terapia manual pode ser utilizada para melhora da mobilidade de tornozelo em pacientes com tendinopatia calcânea. 
  • Educação do paciente pode ser utilizada e o principal componente deste programa deve ser o aconselhamento de que repouso não é a melhor intervenção a ser aplicada 7,8.

Critérios de alta na Tendinopatia Calcânea

Os critérios de alta devem ser utilizados como forma de evolução e uma maneira de aumentar a segurança para o profissional e para o paciente durante a alta do mesmo. Os principais critérios de alta que podemos utilizar na prática clínica são: utilização de escalas funcionais (como a VISA-A ou a Foot and ankle ability measure), escalas de dor (paciente deve apresentar uma dor tolerável mesmo nos piores momentos do dia) e habilidades funcionais. 

Ao pensarmos nas habilidades funcionais devemos observar se o quadro de tendinoapatia calcânea não está impedindo o paciente de realizar suas atividades do dia a dia ou atividades esportivas. Caso estejamos falando de uma atleta, o mesmo deve se encontrar apto a realizar suas atividades esportivas sem qualquer tipo de limitação ou falta de confiança no gesto esportivo. 

Referências

1. De Vos RJ, Van Der Vlist AC, Winters M, Van Der Giesen F, Weir A. Diagnosing Achilles tendinopathy is like delicious spaghetti carbonara: It is all about key ingredients, but not all chefs use the same recipe. Br J Sports Med. 2021;55(5):247-248. doi:10.1136/bjsports-2020-102863

2. Clain MR, Baxter DE. Achilles tendinitis. Foot Ankle. 1992;13(8):482-487. doi:10.1177/107110079201300810

3. Van Der Vlist AC, Winters M, Weir A, et al. Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2021;55(5):249-255. doi:10.1136/bjsports-2019-101872

4. Kujala UM, Sarna S, Kaprio J. Cumulative incidence of achilles tendon rupture and tendinopathy in male former elite athletes. Clin J Sport Med. 2005;15(3):133-135. doi:10.1097/01.jsm.0000165347.55638.23

5. Paavola M, Kannus P, Paakkala T, Pasanen M, Järvinen M. Long-term prognosis of patients with achilles tendinopathy: An observational 8-year follow-up study. Am J Sports Med. 2000;28(5):634-642. doi:10.1177/03635465000280050301

6. Hutchison AM, Evans R, Bodger O, et al. What is the best clinical test for achilles tendinopathy? Foot Ankle Surg. 2013;19(2):112-117. doi:10.1016/j.fas.2012.12.006

7. Martin RL, Chimenti R, Cuddeford T, et al. Achilles pain, stiffness, and muscle power deficits: Midportion achilles tendinopathy revision 2018. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(5):A1-A38. doi:10.2519/jospt.2018.0302

8. De Vos RJ, Van Der Vlist AC, Zwerver J, et al. Dutch multidisciplinary guideline on Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2021;55(20):1125-1134. doi:10.1136/bjsports-2020-10386

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