Epicondilalgia Lateral Uma apresentação musculoesquelética comum em homens e mulheres entre 35 e 54 anos de idade é a dor sobre o epicôndilo …
O cotovelo de golfista (epicondilite medial, tendinose, epicondilalgia medial ou cotovelo do arremessador) é uma tendinopatia que afeta o tendão flexor comum do cotovelo, comum em atletas e geralmente inferida como causa por uso excessivo ou sobrecarga. Sua apresentação é insidiosa com os pacientes relatando dor que irradia do epicôndilo medial até o punho.
Por: Guilherme Paiva – São Paulo
São esportes que comumente causam epicondilalgia medial (EM): golfe, futebol americano, tênis e outros esportes de raquete, tiro com arco, boliche, levantamento de peso e arremesso de dardo. É comum relacionar as forças em valgo e com alta energia durante a fase tardia de armar e de aceleração em arremessadores e atletas de arremesso acima da cabeça e as potenciais chances de desenvolver epicondilite medial.
Nos golfistas, acredita-se que estas forças ocorram desde o início do movimento até pouco antes do impacto da bola. No entanto, aproximadamente 90% dos casos não estão relacionados ao esporte, e ocupações de trabalho intensivo com atividades repetitivas e forçadas, incluindo profissões em carpintaria, encanamento e construção, estão muito envolvidas.
Os fatores de risco para o desenvolvimento de epicondilite medial em atletas podem incluir: erros de treinamento, técnica inadequada, equipamento ou fatores de risco funcionais, incluindo falta de força, resistência ou flexibilidade. A ocupação também pode oferecer riscos, como: trabalho físico pesado, repetição excessiva, alto índice de massa corporal, tabagismo, presença de comorbidades e altas demandas psicossociais de trabalho.
Os fatores de risco gerais da epicondilite medial incluem uso de tabaco e diabetes mellitus tipo 2. A obesidade está associada a um risco aumentado nas mulheres e os casos são menos comuns em indivíduos com ensino superior e não parecem estar relacionados a atividades físicas, de lazer ou recreativas.
A carga crônica repetitiva concêntrica ou excêntrica dos flexores do punho e do pronador redondo, pode resultar em alterações angiofibroblásticas. Atividade repetitiva leva a microrupturas recorrentes dentro do tendão e subsequente tendinose.
Embora se pensasse que o pronador redondo e o flexor radial do carpo fossem os mais comumente afetados na epicondilalgia medial, a literatura sugere que todos os músculos são afetados igualmente, exceto o palmar longo. Conforme há estas microrupturas, há remodelação das fibras colágenas e aumento da substância fundamental mucóide. Necrose focal ou calcificação podem ocorrer. A força do colágeno diminui levando ao aumento da fragilidade, formação de tecido cicatricial e espessamento do tendão.
Embora menos comum, o trauma agudo também pode causar epicondilite medial por uma contração súbita e violenta dos músculos.
O epicôndilo medial é a origem comum dos músculos flexores e pronadores do antebraço. O pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e flexor superficial dos dedos originam-se no epicôndilo medial e são inervados pelo nervo mediano.
O flexor ulnar do carpo também se insere no epicôndilo medial e é inervado pelo nervo ulnar. Juntos, esses cinco músculos compartilham a mesma origem, formando o tendão flexor conjunto do epicôndilo medial do úmero. Este tendão tem aproximadamente três centímetros de comprimento, cruza a articulação ulnoumeral medial e corre paralelamente ao ligamento colateral ulnar, onde serve como estabilizador secundário.
Na fase de armação e aceleração do arremesso, há maior estresse em valgo comprimindo os tecidos laterais do cotovelo e tensionando os mediais. Na fase de desaceleração, há o inverso, principalmente compressão nos tecidos mediais.
A epicondilalgia medial é responsável por 10% a 20% de todas as epicondilalgias, sua prevalência é de 0,4% da população, é mais alta entre indivíduos com idades entre 45 e 64 anos, e mais comum em mulheres em comparação aos homens. Em certas ocupações, a prevalência pode chegar a 3,8% a 8,2% sendo o braço dominante o mais afetado.
É comum que os pacientes relatem um trauma agudo ou uso repetitivo do cotovelo, preensão palmar ou estresse em valgo no cotovelo. Eles também referem dor no lado medial ou ulnar do cotovelo, irradiando do epicôndilo para o antebraço e punho. Muitas vezes a dor é insidiosa, embora possam ocorrer lesões agudas e dores instantâneas. A intensidade de dor é pior com o movimento do antebraço agarrando ou jogando e, nos atletas, isso inclui arremesso acima da cabeça, gesto de tênis ou tacada de golfe.
A dor na epicondilalgia medial costuma desaparecer com a cessação da atividade. Pode-se relatar rigidez do cotovelo, fraqueza, dormência ou formigamento mais comumente na distribuição do nervo ulnar; nas apresentações mais persistentes pode-se relatar fraqueza com força de preensão. Há relatos de sintomas do nervo ulnar em até 20% dos pacientes.
Ao exame físico, pode haver edema, eritema ou calor nos casos agudos; casos crônicos são menos propensos a apresentar anormalidades na inspeção. É comum sensibilidade anterior ao epicôndilo medial, especialmente perto do tendão conjunto ou dos músculos, incluindo o pronador redondo e o flexor radial do carpo.
O mais comum é a dor provocada na pronação ou flexão resistida do punho. A amplitude de movimento geralmente não está limitada e os testes envolvem um componente ativo e um passivo. No componente ativo, o paciente contrai em flexão do punho com o braço em extensão e supinação. O componente passivo inclui a extensão do punho com o cotovelo em extensão.
Quando o paciente relata dor concordante nestas manobras, os testes são considerados positivos. O teste de Tinel deve ser usado para avaliar a neuropatia ulnar, e o ligamento colateral ulnar deve ser enfatizado especialmente em atletas arremessadores.
O diagnóstico da epicondilalgia medial é primariamente clínico. Exames de imagem geralmente são normais e são mais úteis para descartar outras causas de dor no cotovelo. Em 20% a 30% dos pacientes podem apresentar periostite ou tendinopatia calcificada. Em crianças em que o diagnóstico é incerto e as placas de crescimento permanecem abertas, a comparação radiográfica com o braço não afetado pode ser necessária.
A ultrassonografia é uma modalidade que pode ajudar a distinguir outras etiologias. A ressonância magnética é considerada padrão para o diagnóstico de EM, mas geralmente é usada para descartar outras possíveis alterações no cotovelo medial, como tensão ou ruptura do ligamento colateral ulnar, osteocondrite dissecante ou outras lesões de tecidos moles.
Cintilografia óssea e tomografia computadorizada também podem ser úteis para descartar outras etiologias. Se houver preocupação com o envolvimento do nervo ulnar, o eletromiograma e os estudos de condução nervosa podem ser indicados.
O diagnóstico diferencial da epicondilite medial é importante incluindo disfunções como: neuropatia (radiculopatia C6 ou C7, síndrome do túnel cubital, neuropatia ulnar ou mediana, neurite ulnar, aprisionamento do nervo interósseo anterior ou paralisia tardia do nervo ulnar) e lesão ligamentar (ulnar ou instabilidade do ligamento colateral medial, entorse ou ruptura).
Também inclui disfunções intra-articulares como capsulite adesiva, artrofibrose ou corpos soltos; problemas ósseos, como fratura por avulsão do epicôndilo medial ou osteófitos; sinovite; sobrecarga de extensão em valgo; ou problemas dermatológicos (por exemplo, herpes zoster).
O tratamento conservador é o mais comum na epicondilalgia medial e o manejo inicial deve incluir a cessação das atividades agressivas, incluindo a diminuição de seu volume, frequência ou intensidade. O profissional de saúde deve reconhecer que isso pode nem sempre ser possível dependendo da ocupação do paciente, mas ambos precisam estar cientes. Os pacientes podem tentar anti-inflamatórios não esteroidais para analgesia. O gelo pode ser útil especialmente após a atividade, apesar de alguns autores relatarem cautela na aplicação na região medial do cotovelo.
Também há a sugestão de dividir o tratamento conservador em 3 fases: fase 1 – consiste na cessação de atividades ou exercícios ofensivos em combinação com modalidades de alívio da dor; fase 2 – consiste em fisioterapia guiada e reabilitação; e fase 3 – se concentra nas modificações de atividades anteriormente ofensivas.
O objetivo com a fisioterapia na epicondilalgia medial é o movimento completo e indolor no punho e no cotovelo e os pacientes devem estar ativamente envolvidos. Exercícios isométricos progressivos e excêntricos podem ser usados inicialmente. Múltiplas modalidades podem proporcionar alívio, incluindo agulhamento seco, estimulação elétrica, iontoforese, fonoforese e US, apesar de conflitos na literatura. Tala noturna parece ser útil levando a mais conforto.
A bandagem rígida de cotovelo com redução das cargas impostas no local também pode ser útil. Injeções de corticosteróides guiadas por ultrassom ou palpação podem ser usadas para analgesia, ainda que sejam incertos seus resultados a longo prazo. À medida que o paciente continua a melhorar, exercícios resistidos são adicionados ao programa.
O objetivo geral é aumentar a força muscular, e uma vez que o paciente pode realizar exercícios repetitivos sem desconforto, eles são progredidos de volta para esportes ou atividades específicas da ocupação. A educação do paciente é muito importante para a transição para um programa de exercícios de manutenção. O laser pode ser usado em qualquer fase e tende a trazer associações positivas com os exercícios, mas ainda carece de melhores estudos.
A tenotomia percutânea guiada por ultrassom pode ser tentada antes do encaminhamento cirúrgico, que é indicado em casos refratários e inclui a liberação do tendão flexor comum no epicôndilo e o desbridamento do tecido patológico, mas geralmente não é necessário.
Em casos pós-operatórios, os cuidados geralmente incluem uma fase inicial direcionada à diminuição da dor e do inchaço, aumento da amplitude de movimento progressiva e exercícios de fortalecimento e alongamento excêntricos. A fase tardia é direcionada para retornar à atividade.
Não existem ainda guias para a prevenção da epicondilite medial. O mais comum é evitar a repetição excessiva da atividade ou atividades agressivas para os tecidos da região. Em indivíduos que já tiveram EM e melhoraram, a fisioterapia com avaliação e aconselhamento de possíveis fatores de risco pode ajudar a prevenir a recorrência.
Podem ser usadas medidas comparáveis para categorizar a alta do paciente com epicondilalgia medial, como escalas de intensidade da dor e questionários de função, mas o atendimento centrado no paciente vai garantir atingir os objetivos particulares do paciente. O teste de preensão sem dor pode ser executado com um dinamômetro para mensurar a força aplicada até o início da dor. A realização se dá com extensão do cotovelo e antebraço em pronação, repetindo três vezes com um minuto de intervalo, e comparando a média das três medidas entre os lados afetado e não afetado. Um posicionamento alternativo é com o cotovelo flexionado a 90° e o antebraço em neutro.
A Escala Funcional Específica do Paciente (EFEP) também pode ser utilizada para mensurar o progresso dos pacientes com problemas na extremidade superior. Na EFEP, uma maior pontuação significa maior capacidade de realizar as atividades ao nível pré-lesão e uma diferença mínima clinicamente importante é considerada a partir de 1.2 pontos.
Referências
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