Dor Orofacial atribuída às DTMs
Dor Orofacial atribuída às DTMs A dor orofacial consiste em manifestações dolorosas com características diversas (irradiada, choque, pressão) na região da face, pescoço e cavidade oral. Por: Maitê Amaral 13 de setembro de 2023 Introdução geral da Dor Orofacial atribuída às DTMs Segundo a Sociedade Brasileira de Dor Orofacial (SBDOF), dor orofacial (DOF) consiste em dor na região face e/ou cavidade oral associada a tecidos moles e mineralizados (pele, vasos sanguíneos, ossos, dentes, glândulas ou músculos)(SBDOF, [s.d.]). Já a Sociedade Internacional de Cefaléia, classifica como dor orofacial como a dor localizada abaixo da linha orbitomeatal, anterior a orelha e acima do pescoço(International Classification of Orofacial Pain, 2020). O principal sintoma é a de dor, decorrente do envio dos impulsos nervosos por parte destes tecidos através do nervo trigêmio. Esses impulsos são enviados para serem interpretados como dor pelos circuitos cerebrais, e então, são processados e expressos em forma de comportamento (KLASSER et al., 2013). São mais de 30 tipos de dor orofacial, que se encaixam em 6 grandes grupos, entre os quais estão a dor orofacial atribuída às desordens de estruturas dentoalveolares e anatomicamente relacionadas, dor miofascial orofacial e dor na articulação temporomandibular (ATM) (International Classification of Orofacial Pain, 2020). A avaliação e o manejo da dor orofacial requerem, na maioria das vezes, a participação de uma equipe multidisciplinar. A razão para tal necessidade é baseada na abrangência diagnóstica de um comprometimento musculoesquelético, neurológico e psicofisiológico (KLASSER et al., 2013). Figura 1. Dimensões associadas a dor orofacial. Fonte: Chaitow et al. Temporomandibular disorders: Manual therapy, exercices and needling, 2018. Classificação da Dor Orofacial atribuída às DTMs A dor orofacial, assim como as cefaleias, possuem um consenso para a sua classificação. A Classificação Internacional de Dor Orofacial (ICOP) foi criada com o intuito de aprimorar a pesquisa e o manejo clínico da dor orofacial. O princípio é que as características das desordens guiem a conceituação e o diagnóstico de cada acometimento (International Classification of Orofacial Pain, 2020). A classificação é hierárquica, e assim como ICHD (The International Classification of Headache Disorders 3rd edition), possui diversas subdivisões em cada um dos 6 principais tópicos. A classificação de nível primário, como citada abaixo, normalmente já é suficiente para a utilização dos profissionais na prática clínica, uma vez que permite identificar o comprometimento do seu paciente. Para pesquisas, devido a necessidade de maior especificidade e detalhamento, é recomendada a utilização das classificações a partir do terceiro nível (International Classification of Orofacial Pain, 2020). Deixo abaixo as principais definições a serem considerados no diagnóstico de nível primário do ICOP: 1. Dor orofacial atribuída às desordens de estruturas dentoalveolares e anatomicamente relacionadas: Consiste na dor orofacial causada por doenças, lesões ou anormalidades da polpa dentária, periodonto, gengiva, mucosa oral, glândulas salivares ou tecido ósseo mandibular, ou pelo funcionamento normal da polpa dentária sinalizando risco de dano dentário. 2. Dor miofascial orofacial: Que é subdividida em: – Primária (sem causa específica): Dor nos músculos mastigatórios, com ou sem comprometimento funcional, não atribuída à outra disfunção. – Secundária (decorrente de outro acometimento): Dor miofascial causada por uma disfunção subjacente (inflamação, infecção ou espasmo muscular). 3. Dor na articulação temporomandibular (ATM): Corresponde ao diagnóstico do DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) de dor na região da articulação temporomandibular. Também é dividida em: – Primária (sem causa específica): Dor localizada na ATM, ocorrendo em repouso ou durante o movimento ou palpação da mandíbula, sem distúrbio causal conhecido. O diagnóstico corresponde totalmente ao diagnóstico de DC/TMD de dor na articulação temporomandibular.- Secundária (Consequência de alguma etiologia identificada previamente): Dor localizada na ATM e causada por outro distúrbio identificado, como inflamação (devido, por exemplo, a trauma, infecção, depósito de cristais ou distúrbios autoimunes), sensibilização dos tecidos, alterações estruturais (como osteoartrose, deslocamento de disco ou subluxação) ou lesão. 4. Dor orofacial atribuída à lesão ou doença dos nervos cranianos: Dor orofacial decorrente de comprometimentos nos nervos que inervam a face. 5. Dores orofaciais com manifestações semelhantes a cefaleias primárias: Pacientes sem cefaleia que desenvolvem crises de dor orofacial. Esses ataques possuem características semelhantes às cefaleias primárias com relação ao tipo, à duração e à intensidade, com ou sem os sintomas associados a esses tipos de cefaleias. 6. Dor orofacial idiopática: Dor intraoral ou facial unilateral ou bilateral sentida na (s) distribuição (ões) de um ou mais ramos do(s) nervo(s) trigêmeo(s), cuja etiologia é desconhecida. Geralmente a dor é persistente, de intensidade moderada, difusa. Para consultar a classificação completa acesse aqui. A partir desta classificação, é possível utilizar de outras mais específicas para cada diagnóstico, a fim de colher maiores detalhes sobre o paciente que começará a ser tratado. Como por exemplo o DC/TMD em caso de dor na ATM. Anatomia e Neurofisiologia da Dor Orofacial atribuída às DTMs Os nocioceptores são responsáveis pelo reconhecimento da propriocepção, estímulos mecânicos, estímulos térmicos e percepção de dor. Quando estimulados, os nocioceptores repassam as informações nociceptivas e transmitem mensagem de dor ao sistema nervoso central (SNC) através das fibras aferentes, do tipo A, B ou C (SESSLE, 2021). – Fibras do tipo A: são mielinizadas divididas em alfa, beta e gama. As fibras A-delta transmitem estímulos nocivos como a dor associada ao calor. São pequenas, de condução rápida e responsáveis pela dor inicial da nocicepção. – Fibras do tipo C: metade delas transmitem estímulos nocivos aferentes e são polimodais. A estimulação resulta em períodos iniciais sem dor seguidos de dores difusas e latejantes. Além disso elas se interconectam com o sistema límbico e desempenham um papel na apresentação emocional da dor. No caso da dor crônica de ordem neuropática, a fibra C sensibiliza um segundo neurônio de limiar alto. A estimulação constante e contínua leva à facilitação de estímulos não dolorosos para um estado de hiperalgesia, resultando em uma dor mais intensa. As informações de dor no SNC são controladas por sistemas inibitórios ascendentes e descendentes que utilizam opioides endógenos ou outras substâncias também endógenas (ex: serotonina), como mediadores inibitórios. Além disso ainda há a inibição das informações relacionadas à dor no nível da medula espinhal. Esses sistemas podem ser ativados de várias maneiras com
Cefaleias primárias
Cefaleias primárias As cefaleias e enxaquecas, popularmente conhecidas como dores de cabeça, são afecções bastante comuns na população mundial (STOVNER et al., 2018). Aproximadamente 96% dos indivíduos apresentam ao menos um episódio de cefaleia ao longo da vida, enquanto 46% dos adultos sofrem com cefaleias recorrentes que atendem os critérios das cefaleias primárias (BRADLEY AND DAROFF’S, 2021). Por: Maitê Amaral 13 de setembro de 2023 O último Global Burden of Disease (GBD 2016) mostrou que as cefaleias, em particular a migrânea ou enxaqueca, é uma das principais causas de disfunção no mundo em adultos jovens e mulheres adultas (GBD 2016 HEADACHE COLLABORATORS, 2018). As cefaleias primárias podem se apresentar de diversas formas, com duração, intensidade, frequência, área de dor e características diferentes (“Guidelines /ICHD”, [s.d.]). Os fatores de risco capazes de interferir no curso ou modificar algumas características das cefaleias normalmente são modificáveis ou controláveis como: saúde mental (PACHECO-BARRIOS et al., 2023), obesidade (IQBAL et al., 2022), déficit de vitamina D (DIBABA, 2019), depressão, alterações do sono e incapacidade para relaxar (ASHINA et al., 2021). É importante destacar que os sinais e sintomas são bastante diferentes para cada tipo de cefaleia. Quando falamos em enxaqueca, sempre haverá 4 fases a serem consideradas: 1ª premonitória (pródromos); 2ª Aura; 3ª dor de cabeça (cefaleia) e 4ª resolução. Imagem 1: Fases da cefaleia 1ª Premonitória: Esta normalmente é a fase inicial da crise de enxaqueca. Ela é composta por sinais e sintomas como: fadiga, bocejo, dificuldade de concentração, irritabilidade, depressão. Esses sintomas podem ocorrer até 72 horas (3 dias) antes da dor de cabeça na enxaqueca. 2ª Aura: É definida como manifestações neurológicas bem localizadas, que surgem de modo gradual em ao menos um lado do corpo, antes ou junto com a dor de cabeça. Sua duração fica entre 5-60 minutos. A aura visual é a mais frequente, ocorrendo em aproximadamente 90% das pessoas. A manifestação se dá através de pontos pretos (escotomas), pontos brilhantes (cintilações) e imagens em ziguezague (espectros de fortificação) que surgem em uma parte do campo visual e vão se espalhando e crescendo. O segundo sintoma mais frequente de aura são as alterações sensitivas, as quais são descritas como formigamento ou dormência, que geralmente afetam apenas um lado do corpo e que vai se espalhando progressivamente no decorrer de alguns minutos. Estes sintomas são muito comuns em um dos braços, na face e, até mesmo na língua. O terceiro tipo de aura mais comum é o de fala e / ou linguagem. Nesses casos, o indivíduo apresenta dificuldade de pronunciar algumas palavras (disartria) e pode também pensar normalmente naquilo que pretende falar, porém ao tentar pronunciar, os sons saem incompreensíveis (afasia de expressão). Normalmente, a evolução da aura segue a seguinte ordem: sintomas visuais, manifestações sensitivas e alteração da fala/linguagem. Após a aura, é comum o aparecimento de uma intensa dor de cabeça. 3ª Cefaleia: É a fase que mais incomoda e que leva a pessoa a buscar um médico. A dor de cabeça geralmente ocorre apenas de um lado, tem qualidade latejante, forte intensidade e pode durar de 4 até 72 horas (3 dias). Durante o momento de pico da dor de cabeça, costuma-se sentir também enjoo e /ou vômitos, incômodo com luz, sons e cheiros. 4ª Resolução: A última fase, também conhecida como “ressaca”, possuí manifestações parecidas com a fase premonitória (1ª fase). Normalmente a queixa é de intensa fadiga, sonolência, dificuldade de concentração ou até dor leve e residual na região da cabeça, podendo durar até 48 horas (2 dias) Vale ressaltar que não necessariamente todos os indivíduos que sofrem de enxaqueca apresentarão todas as fases, e por vezes, muitos apesar de por elas terem passado, não se recordarão (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALEIA, [s.d.]). Fisiopatologia As cefaleias, fazendo referência as mais comuns que são as cefaléias do tipo tensional (CTT) e enxaqueca, não tem uma etiologia bem esclarecida, no entanto é possível levantar hipóteses como alterações no sistema musculoesquelético e alterações a nível cortical, respectivamente. A enxaqueca apresenta relação com o que chamamos de “cérebro hiperexcitável”. Nesta situação neurônios específicos disparam muito facilmente ativando mecanismos de dor e sintomas associados, resultando em enxaqueca. E quando falamos no fator hereditário, fazemos referência exatamente a estes disparos. O motivo pelo qual os disparos ocorrem mais facilmente, ainda não é totalmente esclarecido, no entanto algumas possibilidades ganham destaque. São eles: Óxido nítrico: Acredita-se que o óxido nítrico é um mensageiro celular que causa a enxaqueca, devido à alta sensibilidade das células nervosas da enxaqueca a ele. Magnésio: Acredita-se que menores quantidades de magnésio no cérebro, podem levar a hiperexcitabilidade dos neurônios. A quantidade de magnésio desestabiliza os nervos, alterando a sua capacidade de controlar a entrada e saída dos íons carregados, resultando em uma facilidade excessiva de disparo de células nervosas. Por isso muitos tratamentos envolvem a prescrição de magnésio intra-venoso ou como suplemento diário. Canais de cálcio e enxaqueca hemiplégica familiar (EHF): A causa decorre da alteração em alguns cromossomos. Já foram identificadas alterações nos cromossomos 19, 4 e 1. O gene da EHF controla a estrutura de um dos canais nas células nervosas. O canal de cálcio mutante não abre e fecha corretamente, logo é incapaz de regular a quantidade de cálcio que entra e sai da célula, fazendo com que a regulação do influxo e efluxo de cálcio saia do controle. Isso leva a uma facilidade excessiva de disparo dos neurônios. Existem mecanismos que são característicos da enxaqueca, que são importantes de serem entendidos, ao menos sob um olhar mais superficial: A aura: é uma manifestação que pode ocorrer durante os episódios de cefaleia. A explicação para a sua ocorrência também não é totalmente esclarecida, acredita-se na depressão cortical propagada. Nessa situação, os nervos anormais ativam a área visual do cérebro e essa ativação se espalha para a frente do cérebro. A partir de então, os nervos permanecem em repouso por um período de tempo; período este denominado depressão cortical propagada. O disparo inicial está associado ao aumento de fluxo sanguíneo, enquanto a depressão está