Tendinopatias do Tendão Tibial Posterior
Tendinopatias do Tendão Tibial Posterior A disfunção do tendão tibial posterior (DTTP) é uma condição comum entre as patologias do pé e tornozelo. Está vinculada diretamente com o arco longitudinal medial (ALM) pois o mesmo é afetado pela disfunção, adquirindo progressivamente um desalinhamento em pronação (queda). Atualmente, a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) reconhece a DTTP como sendo uma das causas da Deformidade Colapsante Progressiva no Pé (DCPP). Por: Carolina Lins 9 de novembro de 2023 Introdução referente às Tendinopatias do Tendão Tibial Posterior Definição da Tendinopatia do Tendão Tibial Posterior (TTP) As patologias do tendão tibial posterior são tradicionalmente categorizadas em diferentes estágios da disfunção do tibial posterior, da deformidade do pé plano adquirido no adulto e, mais recentemente, da deformidade colapsante progressiva no pé (Rhim, HC. et al, 2022). Especificamente neste texto abordaremos os primeiros estágios da DTTP, que são as tendinopatias do tendão tibial posterior (TTP). Os sintomas da fase aguda se localizam na região medial do tornozelo, se estendendo para o mediopé, medialmente. O paciente apresenta dificuldades em situações de descarga de peso como andar e correr, além de edema local. Abaixo iniciaremos o raciocínio clínico para compreensão dessa patologia que acomete milhares de pessoas, desde a anatomia até a reabilitação. Anatomia e Biomecânica das Tendinopatias do Tendão Tibial Posterior O músculo tibial posterior (TP) compõe o grupo profundo dos músculos do compartimento posterior da perna, juntamente com o flexor longo dos dedos (FLD) e flexor longo do hálux (FLH) (Figura 1). Todos são inervados pelo nervo tibial e se localizam abaixo do músculo sóleo. De acordo com Neumann D.A. (2006), eles se originam na face posterior da tíbia, fíbula e membrana interóssea. A junção miotendínea dos 3 músculos, justapostos ao nervo tibial e a artéria, se prolongam para a região medial e plantar do pé. A posição que os 3 tendões assumem, cruzando o tornozelo e pé, explicam o componente inversor e supinador que possuem (Neumann D.A., 2006), atuando na articulação subtalar. Tanto o TTP quanto o FLD utilizam o maléolo medial como uma polia fixa para direcionar suas forças posteriormente ao eixo de rotação da articulação talocrural e ambos são protegidos pelo retináculo flexor. Diferentemente, o FLH utiliza outra polia formada pelos tubérculos medial e lateral do tálus e o sustentáculo do tálus. Figura 1: Músculos tibial posterior, flexor longo dos dedos, e flexor longo do hálux. Fonte: Neumann D. A. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético: fundamentos para a reabilitação física. 2006, Ed. Guanabara koogan, Rio de Janeiro O tendão tibial posterior se localiza anteriormente ao tendão do flexor longo dos dedos, compartilhando a mesma bainha posteriormente ao maléolo medial. Sob o aspecto plantar do pé, o TTP passa profundamente ao retináculo flexor e superficialmente ao ligamento deltóide (Figura 2). Nesse ponto, o TTP se divide em 2 partes, superficial e profunda, se inserindo em todos os ossos do tarso (exceto tálus). Sua inserção principal e mais proximal é na tuberosidade do osso navicular (Figura 3) (Neumann D.A., 2006). Figura 2: Vista medial do retináculo flexor recobrindo os tendões tibial posterior e flexor longo dos dedos. Fonte: Neumann D. A. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético: fundamentos para a reabilitação física. 2006, Ed. Guanabara koogan, Rio de Janeiro Figura 3: Vista plantar da inserção do tendão tibial posterior. Fonte: Neumann D. A. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético: fundamentos para a reabilitação física. 2006, Ed. Guanabara koogan, Rio de Janeiro Diante disso, o TTP tem papel importante na sustentação do arco longitudinal medial (ALM). Muito bem descrita no livro de biomecânica de Neumann (2006), essa relação é grande e, quando falamos sobre tendinopatias do TTP, é necessário entendermos o ALM (Figura 4). O ALM é suportado por duas forças (Figura 5): força ativa dos músculos e força passiva produzida pela combinação da força tensil e elástica de tecidos conectivos e formato dos ossos que compõe o arco. Quando estamos em posição ortostática, geralmente as forças passivas conseguem sustentar o ALM, o peso corporal é distribuído em conjunto com a banda espessa da fáscia na cabeça dos metatarsos e o coxim gorduroso do calcâneo. Ainda em posição ortostática, a pressão no antepé é maior nas 2as e 3as cabeças metatarsais e isso aumenta consideravelmente quando andamos, corremos ou pulamos (Neumann, 2006). A descarga de peso corporal abaixa o tálus e aplaina o ALM. Com isso, a distância entre o calcâneo e a cabeça dos metatarsos aumenta, provocando o tensionamento e alongamento da fáscia plantar, e consequentemente absorção de carga. À medida que forças externas acontecem, a musculatura intrínseca e extrínseca do pé deve entrar em ação, ajudando nessa função. Neste momento, o TTP exerce seu papel como músculo extrínseco mais atuante na sustentação do arco (Neumann, 2006). Figura 4: Arco longitudinal medial (ALM). Fonte: Neumann D. A. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético: fundamentos para a reabilitação física. 2006, Ed. Guanabara koogan, Rio de Janeiro Figura 5: Dissipação de forças no ALM com descarga de peso. Fonte: Neumann D. A. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético: fundamentos para a reabilitação física. 2006, Ed. Guanabara koogan, Rio de Janeiro Outro ponto importante que deve ser abordado na biomecânica é a marcha (Figura 6). O grupo profundo dos flexores plantares, TP, FLD e FLH, juntamente com o grupo superficial, promove principalmente a fase tardia de apoio da marcha (Neumann D.A., 2006). E durante a fase de médio apoio e apoio final, a força ativa do grupo profundo, juntamente com os músculos intrínsecos do pé, controlam a pronação e a supinação do mediopé e retropé (Neumann D.A., 2006). Falando especificamente do TP, ele é ativado durante a fase de apoio mais do que todos os outros músculos, desde o aplainamento do pé até a fase de impulso. Ele desacelera a pronação do retropé e, se necessário, controla a descida/queda do ALM. Através da ação excêntrica, o TP absorve impactos durante a recepção de carga (Neumann D.A., 2006). Figura 6: Subdivisão das fases da marcha. Fonte: Neumann D. A. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético: fundamentos para a reabilitação física. 2006, Ed. Guanabara koogan, Rio de
Lesões do Ligamento Colateral Medial
Lesões do Ligamento Colateral Medial O ligamento colateral medial situa-se entre o côndilo medial do fêmur até o côndilo medial da tíbia. Sua função é fornecer estabilidade em valgo à articulação do joelho. Lesões no LCM frequentemente ocorrem em atividades esportivas. Por: Areolino Pena Matos 13 de outubro de 2023 Introdução – Lesões do Ligamento Colateral Medial O Ligamento colateral medial (LCM) é o principal estabilizador estático do compartimento medial da articulação do joelho, e provê suporte fundamental ao estresse em valgo, forças rotacionais e forças de translação anterior na tíbia (Andrews, 2017). O debate acerca das lesões de LCM são muito importantes, pois trata-se de um dos ligamentos mais acometidos dentre as lesões ligamentares do joelho (Bollen, 2000). Anatomia das Lesões do Ligamento Colateral Medial O LCM é parte do complexo capsuloligamentar medial da articulação do joelho, e apresenta um comprimento de aproximadamente 8 a 10 cm, sendo a maior estrutura encontrada no aspecto medial do joelho. Ele é composto por uma porção superficial e uma profunda. O feixe superficial, também conhecido como ligamento colateral tibial, é composto por fibras que se originam proximalmente a partir do aspecto posterior do côndilo medial do fêmur e se fixam distalmente ao côndilo medial da tíbia, cerca de 5-7 cm abaixo da linha da articulação, posteriormente à inserção da pata de ganso (Figura 1). O LCM é considerado o estabilizador estático primário contra o estresse em valgo no joelho. Existe alguma controvérsia sobre se o ligamento oblíquo posterior, que é uma parte do semimembranoso com conexões capsulares no joelho medial, faz parte do ligamento colateral medial superficial ou se é uma estrutura distinta. Este ligamento reside no aspecto posterior da porção superficial do LCM e fornece estabilização adicional estática e dinâmica para o aspecto medial do joelho. Figura 1. Anatomia da face medial do joelho. Fonte: https://drmartinestevez.com.ar/lesion-del-ligamento-colateral-medial-2/ Epidemiologia das Lesões do Ligamento Colateral Medial Em torno de 40% das lesões de joelho são ligamentares e dentre estas, as lesões de LCM são as mais prevalentes (Posch et al., 2021). Aproximadamente 8% de todas as lesões de joelho são do LCM (Majewski et al., 2006). Um estudo retrospectivo demonstrou uma prevalência de 17,6% de lesões de LCM, avaliando pacientes por Ressonância Nuclear Magnética, com uma nítida predominância de lesões do tipo I e II, e com grande variedade de lesões associadas (Aguirre-Rodriguez et al., 2021). Os homens são mais acometidos por rupturas do LCM do que as mulheres, em uma proporção de 2:1. A incidência anual de lesões afetando diretamente o LCM pode variar entre 0,24 até 7,3 por cada mil pessoas, especialmente na faixa etária entre os 17 e 26 anos de idade. É uma lesão comum durante a prática de esportes, alguns bem populares, como futebol, e outros como esqui ou hóquei no gelo, wrestling, judô e rugby (Roach et al., 2014). Os fatores de risco para lesão de menisco medial, também configuram fatores de risco para lesões do ligamento colateral medial. Assim, traumas que incluem forças rotacionais e grandes graus de desvio lateral da tíbia em relação ao fêmur (força em valgo) são movimentos que aumentam significativamente o risco de rotura do LCM (Kim et al., 2021). Etiologia das Lesões do Ligamento Colateral Medial Um dos mecanismos de lesão mais prevalentes que afetam o LCM são as mudanças bruscas de direção, com o membro inferior em contato com o solo, gerando um entorse em valgo do joelho. Os traumas diretos na face lateral do joelho, provocando um vigoroso estresse em valgo do joelho também podem causar a lesão da LCM (Figura 2). As rupturas podem ser isoladas, contudo, usualmente ocorrem associadas a lesões de outras estruturas articulares. No exemplo da lesão chamada de “tríade infeliz” por exemplo, o LCM é afetado e acompanhado de lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e do menisco medial. Figura 2. Representação de uma força lateral aplicada ao joelho, causando estresse em valgo. Fonte: Imagem retirada da internet. Em muitos casos, o paciente conseguirá descrever exatamente o acidente que está relacionado à lesão do LCM, via de regra ligado à uma atividade esportiva, a descrição do indivíduo costuma vir com quadro de dor e edema na face medial do joelho. Alguns pacientes podem referir que sentem (e até mesmo ouvem) um estalido no momento agudo do trauma. O indivíduo pode apresentar ou não instabilidade imediata da articulação, e dificuldades na marcha. Diagnóstico e Avaliação das Lesões do Ligamento Colateral Medial O exame físico do joelho, em casos de lesão do LCM, é mais revelador no momento da lesão, e frequentemente é diagnosticado no próprio local do trauma. No entanto, o diagnóstico ainda poderá ser realizado quando o paciente buscar atendimento posteriormente. A inspeção e palpação costumam revelar um edema, equimose e aumento da sensibilidade local (Vosoughi et al., 2020), seja no compartimento lateral do joelho devido ao trauma direto ou na face medial, devido à lesão ligamentar. O edema usualmente encontra-se ao redor do LCM e raramente será um derrame articular generalizado, isso seria mais provável devido a lesões intra-articulares. Caso observemos grande efusão de líquido, edema generalizado do joelho, temos indicação forte de lesão de LCA associada. A marcha frequentemente é normal, ainda que alguns indivíduos apresentem claudicação. A palpação deve ser realizada ao longo de todo o comprimento do LCM. A sensibilidade especificamente em um ponto de fixação indica que a lesão provavelmente ocorreu ali. Rupturas na porção média podem causar sensibilidade na linha articular medial, o que pode ser confundido com uma lesão do menisco medial. Rupturas mais distais do LCM costumam causar sensibilidade em sua fixação no côndilo medial da tíbia, o que pode ser confundido com bursite da pata de ganso (Naqvi e Sherman, 2023). O teste de estresse em valgo é a melhor maneira de testar diretamente a integridade do LCM. O paciente deve estar posicionado deitado de costas com o quadril abduzido no lado afetado, de modo que a perna não esteja apoiada na mesa. O joelho deve ser flexionado a 0 e a 30 graus. O examinador
Fratura de escafóide
Fratura de escafóide As fraturas de escafóide interferem diretamente na funcionalidade. São pontos chave para uma boa recuperação a abordagem no tempo certo e o diagnóstico precoce. Por: Maitê Amaral 11 de outubro de 2023 Introdução geral da Fratura de escafóide Os traumas envolvendo membros superiores (MMSS), de uma forma geral, merecem atenção tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento, uma vez que estão diretamente relacionados à funcionalidade dos pacientes (ESCHWEILER et al., 2022). As fraturas de escafóide correspondem a uma pequena porcentagem dos traumas de MMSS, mas a maior porcentagem das fraturas de ossos do carpo. Esse tipo de fratura requer cuidado especial para o diagnóstico e tratamento. Os erros em qualquer uma destas fases é bastante comum e aumentam o índice de complicações na recuperação (BOEDDRICH et al., 2023). Os indivíduos que sofrem a fratura do escafóide, tendem a retornar às atividades de vida diária bem, assim como à atividade esportiva sem déficits significativos, quando o caso é conduzido corretamente desde a situação de trauma (GARCÍA-GONZÁLEZ et al., 2023). Anatomia e Biomecânica da Fratura de escafóide O escafóide pertence a primeira fileira dos ossos do carpo, fazendo contato com quatro ossos, além do rádio. Seu nome originou da vaga semelhança desse osso com um barco (do grego scaphoeides, “como um barco”) (NEUMANN, 2011). Figura 1. Vista dorsal dos ossos do punho. A cor laranja os ossos da fileira distal do carpo (segunda fielira) e em vermelho os ossos da fileira proximal (primeira) ones of the wrist from dorsal. O pisiforme (p) está circulado pois é posicionado na face palmar. Fonte: Eschweiler J, Li J, Quack V, Rath B, Baroncini A, Hildebrand F, Migliorini F. Anatomy, Biomechanics, and Loads of the Wrist Joint. Life (Basel). 2022 Jan 27;12(2):188. doi: 10.3390/life12020188. PMID: 35207475; PMCID: PMC8880601. Artrocinemática O carpo constitui duas articulações primárias: radiocárpica e mediocárpica. Entre os ossos adjacentes existem as articulações intercárpicas, que contribuem com os movimentos do punho por meio do deslizamento e rotação (NEUMANN, 2011). A articulação radiocárpica é composta pela superfície distal do rádio e um disco articular adjacente, também chamado de fibrocartilagem triangular. Os componentes distais são as superfícies proximais convexas do escafóide e do semilunar. O piramidal também pode ser considerado parte, pois quando em desvio ulnar completo, sua superfície medial faz contato com o disco articular (NEUMANN, 2011). FIgura 2: A,Ilustração da visão dorsal de um punho direito dissecado mostrando várias estruturas importantes associadaas às articulações radiocáropica e mediocárpica. As cores vermelho e cinza destacam os compartimentos medial e lateral da articulaçõ mediocárpica, respectivamente. B, Fotografia de um punho direito dissecado (como em A ), enfatizando as superfícies articulares da articulação mediocárpica. Fonte: Donald A. Neumann. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético: Fundamentos para reabilitação (2ª edição). Elsevier. São Paulo. 2011. O disco articular é responsável por dissipar cerca de 20% da carga compressiva recebida pelo punho. O escafóide e o semilunar, por sua vez, distribuem os 80% restantes para o rádio (NEUMANN, 2011). A articulação mediocárpica, é a articulação localizada entre a fileira próxima e distal dos ossos do carpo. Esta pode ser dividida em compartimento articular lateral e medial. O compartimento medial é formado pela cabeça do capitato e pelo hamato, que se encaixam no recesso côncavo formado pelo escafóide, semilunar e piramidal. O compartimento lateral é formado pela junção do polo distal do escafóide com a superfície do trapézio e trapezóide (NEUMANN, 2011). Os ligamentos do punho são essenciais para a manutenção do alinhamento intercárpico e para a transferência de forças, uma vez que quando produzidas pelos músculos e armazenadas nos ligamentos estendidos geram um importante controle para a artrocinemática do punho (NEUMANN, 2011). E podem ser classificados como intrínsecos ou extrínsecos. Os ligamentos extrínsecos apresentam pontos de fixação proximal no antebraço e se fixam distalmente dentro do punho. Já os ligamentos intrínsecos apresentam pontos de fixação proximal e distal dentro do punho (NEUMANN, 2011). Figura 3: ligamentos extrínsecos e intrínsecos. Fonte: Eschweiler J, Li J, Quack V, Rath B, Baroncini A, Hildebrand F, Migliorini F. Anatomy, Biomechanics, and Loads of the Wrist Joint. Life (Basel). 2022 Jan 27;12(2):188. doi: 10.3390/life12020188. PMID: 35207475; PMCID: PMC8880601. Figura 4: (A) ligamentos palmares extrínsecos do carpo. (B) ligamentos dorsais extrínsecos do carpo Fonte :Rockwood and Green’s. Fractures in adults. 8ª edição. Figura 5: (A) Ligamentos palmares intrínsecos- escafotrapezóide(SST), escafocapitato (SC), triquetrocapitato (TC), triquetrohamato (TH). (B) Ligamentos intrínsecos dorsais- Ccapitohamato (CH), capitotrapezoide (CT), lunotriquetral (LT), escafolunar(SL),trapeziotrapezoide (TT) Fonte: Rockwood and Green’s. Fractures in adults. 8ª edição. Musculatura Os músculos responsáveis por auxiliar nos movimentos do punho, estão situados no antebraço. Os músculos situados no lado dorsal, são responsáveis pela extensão, enquanto os do lado palmar, pela flexão (NEUMANN, 2011). Entre tantos músculos localizados no antebraço, seis tem sua inserção nos ossos do carpo ou na base dos metacarpos. Eles são dedicados exclusivamente ao punho e incluem, no lado anterior o flexor radial do carpo (FRC), flexor ulnar do carpo (FUC) e palmar longo (PL). No lado posterior, estão três músculos primários extensores do punho: Extensor radial longo do carpo (ERLC), extensor radial curto do carpo (ERCC) e extensor ulnar do carpo (EUC). Eles têm braços de momento maiores em torno dos eixos do punho (NEUMANN, 2011). Figura 6: Posição dos músculos do punho de uma vista distal para proximal. Fonte: Eschweiler J, Li J, Quack V, Rath B, Baroncini A, Hildebrand F, Migliorini F. Anatomy, Biomechanics, and Loads of the Wrist Joint. Life (Basel). 2022 Jan 27;12(2):188. doi: 10.3390/life12020188. PMID: 35207475; PMCID: PMC8880601. Osteocinemática A osteocinemática é definida por meio de dois graus de liberdade: flexão-extensão e desvio ulnar-radial. O punho se move no plano sagital cerca de 130 a 160 graus. Em média, o punho flete de 0 a 70-85 graus, e se estende de 0 a 60-75 graus. A flexão total normalmente excede a extensão em cerca de 10-15 graus. A amplitude final da extensão é limitada naturalmente pela rigidez dos ligamentos radiocarpicos palmares espessos (NEUMANN, 2011). O punho se move no plano frontal, aproximadamente, 50 a 60 graus. O desvio
Fraturas de Platô Tibial
Fraturas de Platô Tibial Fraturas do platô tibial podem ser graves e gerar grande perda funcional ao joelho acometido. Por isso necessitam de tratamento precoce e adequado. Por: Areolino Pena Matos 14 de setembro de 2023 Introdução – Fraturas de Platô Tibial As fraturas do platô tibial (FPT) geralmente ocorrem por traumas na articulação do joelho e podem apresentar variações geométricas complexas de acordo com a energia envolvida no trauma, a direção dessas forças, da posição do joelho no momento do evento traumático, da idade do indivíduo e da qualidade óssea (Kfury Jr. et al., 2009). Em vítimas de maior idade, como nos idosos, as fraturas podem ocorrer por traumas de baixa energia, associadas ou não à osteoporose, e relacionadas a eventos rotineiros que resultam em fraturas por afundamento puro associado às forças axiais sobre a tíbia proximal. Nos indivíduos mais jovens, a fratura está mais correlacionada à eventos com grande energia cinética, como acidentes de motocicleta, atropelamentos ou esportes vigorosos e, em geral associados à forças excessivas em varo ou em valgo do joelho (Watson e Schatzker, 2003). Em aproximadamente 30% e 20% dos casos há comprometimento de meniscos e ligamentos, respectivamente. As FPT podem ser do côndilo lateral, medial ou bicondilares, sendo a mais prevalente a do compartimento lateral. Epidemiologia e impacto social – Fraturas de Platô Tibial Fraturas de platô tibial correspondem a aproximadamente 1% a 1,2% de todas as fraturas, e classicamente ocorrem em mecanismos de alta energia entre os adultos jovens (Mthethwa J, Chikate A, 2008). Já para a população idosa, esse número aumenta para algo em torno de 7-8%. Os homens são mais acometidos por essa fratura do que as mulheres por conta da exposição ao trabalho e outras atividades de maior risco físico. Observa-se uma incidência de 13,3% para cada 100 mil pessoas / ano (Mthethwa, 2018). A média de idade de indivíduos acometidos pela FPT é de 52,6 anos (Elsoe et al., 2015). Adultos jovens acometidos pela FPT tem um pós-operatório relativamente longo e custoso, cenário que impacta significativamente o trabalho e a vida do paciente, bem como o sistema de saúde, seja este público ou privado. Os resultados de um estudo retrospectivo indicam que os indivíduos que exercem funções de trabalho mais pesados, do ponto de vista físico, demoram mais a retornar às suas funções de forma completa, com maior tempo de afastamento (3-4 meses em média), e 39% apenas retornando ao trabalho em uma ano, comparados a trabalhadores com atividades de menor exigência física (Kraus et al., 2018). Anatomia e biomecânica A articulação do joelho é formada pela extremidade distal do fêmur e proximal da tíbia e classificada como uma articulação sinovial em gínglimo. Contém estruturas como ligamentos, cápsula, meniscos e músculos robustos que conferem à articulação a estabilidade, conservação de energia e capacidade de transmissão de forças e absorção de impactos necessárias para importantes atividades funcionais como andar, correr, subir e descer escadas. A tíbia e a fíbula formam a estrutura óssea da perna, sendo a tíbia o maior e mais importante osso na perna, por suportar mais de 90% do peso sobre si. A tíbia é anatomicamente dividida em três segmentos: proximal, a diáfise e a tíbia distal. A superfície proximal da tíbia é conhecida como Platô ou Planalto. O planalto tibial possui uma discreta inclinação posterior de aproximadamente 10° e consiste de 2 côndilos (platôs). A face superior de cada côndilo é grande, ovóide e lisa. O platô lateral é recoberto por 4mm de cartilagem. É mais alto que o platô medial e é convexo. Por sua vez, o platô medial é recoberto por 3mm de cartilagem. É mais largo que o lateral e é côncavo. No platô ainda se inserem os ligamentos cruzados do joelho (LCA e LCP), os meniscos e alguns outros ligamentos e tendões. A superfície superior do platô medial tem formato arredondado e um pouco côncavo, de forma que se encaixa perfeitamente na articulação com o côndilo medial do fêmur. O menisco medial situa-se entre a tíbia e o fêmur nessa articulação, se conectando a todas as margens, exceto à margem lateral, que por sua vez se estende até o tubérculo intercondilar medial. O menisco lateral se fixa a todas as suas margens, exceto à margem medial. A margem medial se estende até o tubérculo intercondilar. Os meniscos lateral e medial são coxins fibrocartilaginosos que aliviam a pressão que é transmitida do fêmur aos côndilos. Na superfície lateral da extremidade proximal da tíbia, inferiormente ao côndilo lateral, existe uma proeminência óssea chamada de tubérculo do trato iliotibial ou tubérculo de Gerdy. Inferolateralmente a ele está a face articular para a cabeça da fíbula, onde a tíbia e a fíbula se articulam através da articulação tibiofibular proximal/superior. Traumas laterais diretos à articulação do joelho são mais comuns que os da região medial, por conta de uma maior exposição do compartimento lateral da articulação. Nesses casos, observamos um valgo súbito do joelho que culmina em uma compressão forçada e de alta energia entre côndilo lateral e platô lateral do joelho, resultando em maior incidência de fraturas do platô lateral do joelho. Avaliação – Fraturas de Platô Tibial A suspeita de FPT deve ser considerada em pacientes com história de trauma no membro inferior com mecanismo envolvido na fratura e que apresentam dor no joelho, possível deformidade e edema. Naturalmente, em alguns casos de trauma de alta energia e fraturas expostas o diagnóstico é mais claro e exames iniciais para verificar pulso distal, condições de pele, exame neuro-vascular e dos compartimentos são medidas urgentes. Como o diagnóstico da FPT nem sempre é óbvio, exames de imagem são usuais e muito úteis na avaliação do paciente com suspeita de FPT, e a radiografia é a mais utilizada. Os planos radiográficos devem incluir o anterior, lateral, oblíquos e o intercondilar, como pode ser observado na Figura 1. Figura 1. Projeções radiográficas para diagnóstico de fratura do planalto tibial. A: anteroposterior; B: Perfil; C: Oblíqua interna; D: oblíqua externa. Observar como o entendimento do caso é facilitado pelas incidências
Síndrome do Impacto Femoroacetabular
Síndrome do Impacto Femoroacetabular A síndrome do Impacto Femoroacetabular (IFA) costuma ser um importante acometimento da articulação do quadril, resultando em limitações funcionais expressivas nesta população. Abordaremos aqui, pontos importantes relacionados à biomecânica, avaliação, e tratamento desta condição. Por: Mariana Lira 14 de setembro de 2023 Introdução geral da Síndrome do Impacto Femoroacetabular A síndrome do IFA é caracterizada como um distúrbio clínico relacionado ao movimento do quadril com uma tríade de sintomas, sinais clínicos e achados de exames de imagem correspondentes. Representa um contato prematuro sintomático entre o fêmur proximal e o acetábulo (Griffin et al., 2016). Alterações degenerativas podem se desenvolver a longo prazo como resultado desse contato anormal na articulação (Chaudhry et al., 2014). A apresentação clínica mais comum desta condição envolve dor na região da virilha e perda da funcionalidade, repercutindo em redução da capacidade de realizar atividades de vida diária e prática esportiva (Philippon et al., 2007). Anatomia e Biomecânica da Síndrome do Impacto Femoroacetabular O quadril (articulação femoroacetabular) é uma articulação sinovial formada entre a cabeça do fêmur e o acetábulo da pelve. É uma articulação do tipo bola e soquete e seus movimentos requerem rolamento da cabeça femoral no acetábulo (Figura 1). A cabeça do fêmur é coberta por colágeno Tipo II (cartilagem hialina) e proteoglicano, que contribuem para reduzir o atrito na articulação e ajuda os ossos a deslizarem facilmente uns sobre os outros durante o movimento. O acetábulo é circundado por uma forte fibrocartilagem chamada labrum. O labrum forma uma junta ao redor do soquete, o que ajuda a dar estabilidade à articulação. Em um quadril saudável, a cabeça femoral se encaixa perfeitamente no acetábulo. Para uma revisão detalhada da anatomia e biomecânica do quadril, clique aqui. Figura 1. Anatomia básica do quadril, demostrando a articulação femoroacetabular do tipo bola (cabeça do fêmur) e soquete (acetábulo). Fonte: Warwick Clinical Trials Unit, Warwick Medical School – University of Warwick. What is FAI syndrome? Disponível em: https://warwick.ac.uk/fac/sci/med/research/ctu/traumaandorthopaedics/fashion/hipimpingement/ No quadril normal, além da cobertura adequada da cabeça do fêmur pelo acetábulo, é importante existir uma folga articular suficiente para assegurar que haja acomodação do colo femoral em relação à periferia do acetábulo, propiciando os últimos graus de movimento (Figura 2a). A cobertura acetabular excessiva (Figura 2b) ou uma morfologia anormal do fêmur proximal (Figura 2c), podem levar a um contato precoce entre a articulação cabeça-colo do fêmur e a borda acetabular, resultando em alteração mecânica do quadril com aumento do impacto articular. Figura 2. Impacto femoroacetabular. (a) A configuração normal do quadril com folga articular suficiente permitindo amplitude de movimento sem restrição. (b) A cobertura acetabular excessiva levando a um contato linear precoce entre a junção cabeça-colo do fêmur e a borda acetabular, podendo resultar em degeneração do labrum e dano significativo à cartilagem. (c) Morfologia anormal do fêmur proximal, a porção esférica da junção cabeça-colo do fêmur apresentando restrição na artocinemática ao contato com o acetábulo (parte inferior), gerando pontos de impacto articular. As áreas sombreadas representam as deformidades morfológicas. Fonte: Emary P. Femoroacetabular impingement syndrome: a narrative review for the chiropractor. J Can Chiropr Assoc. 2010 Mecanismo de Lesão / Processo Patológico Tipos de IFA (Figura 3): Cam: O impacto pode surgir quando o recuo está diminuído, pela presença de saliência no colo do fêmur, que irá golpear a margem do acetábulo, especialmente à flexão e rotação interna do quadril. Esse tipo de efeito é conhecido como cam (Figura 3B). Assim, a maioria das lesões condrais do acetábulo ou labrais no impacto tipo cam são localizados anterossuperiormente. Pincer: Quando as anomalias são predominantemente acetabulares o efeito é do tipo pincer (Figura 3C). Essas alterações decorrem de casos em que a cabeça femoral está excessivamente contida pelo acetábulo, por retroversão acetabular. Também existe a possibilidade, menos frequente, dessa alteração ocorrer devido ao excesso de anteversão acetabular. Combinado ou misto: Impacto combinado significa que os tipos cam e pincer estão presentes (Figura 3D). Figura 3. Tipos de Impacto Femoroacetabular. Diagrama mostrando uma fossa acetabular normal juntamente com a concavidade típica da junção cabeça-colo femoral anterolateral (A), presença de saliência no fêmur proximal, na deformidade do tipo cam (B), cobertura acetabular excessiva no tipo pincer (C) e cam e pincer mistos (D). As áreas hachuradas representam as deformidades morfológicas. Fonte: Emary P. Femoroacetabular impingement syndrome: a narrative review for the chiropractor. J Can Chiropr Assoc. 2010 A presença de alterações morfológicas sem sinais e sintomas clínicos não é considerada como síndrome do IFA, e não determina que o indivíduo irá desenvolver a síndrome do IFA (Agricola et al., 2013). No entanto, os fatores que delineiam aqueles que desenvolvem sintomas e aqueles que não desenvolvem, não são claros. Como o IFA é uma condição relacionada ao movimento, deficiências biomecânicas podem desempenhar um papel no desenvolvimento e persistência dos sintomas, bem como na deterioração estrutural da articulação. Dentre os fatores que podem estar associados à condição, estão: fraqueza dos músculos profundos do quadril que compromete a estabilidade da articulação, e o deslizamento anterior artocinamático da cabeça femoral no acetábulo, que também pode aumentar a sobrecarga articular. O impacto aumentado e repetido no labrum leva à ativação de receptores nociceptivos nessa estrutura por meio da produção de neurotransmissores, como a substância P (Casartelli et al., 2016), podendo resultar em uma experiência de dor. Epidemiologia da Síndrome do Impacto Femoroacetabular A síndrome do IFA geralmente afeta pacientes jovens entre 20 e 40 anos de idade; A prevalência estimada é de 10% a 15% da população geral; Quase 86% têm uma combinação de impacto do tipo cam e pincer; Aproximadamente 14% têm formas puras de IFA de cam ou pincer; É uma condição altamente comum em diversos esportes, como futebol, dança, rúgbi, remo e golfe (Casta, 2015). Avaliação da Síndrome do Impacto Femoroacetabular De acordo com o Consenso de Warwick (2016), não há um único sinal clínico que indique o diagnóstico da síndrome do IFA. O teste FADIR é comumente utilizado na avaliação da síndrome do IFA, no entanto, o teste FADIR apresenta alta sensibilidade de 0,96 e baixa
Tendinopatia patelar
Tendinopatia patelar A Tendinopatia Patelar (TP) costuma ser um importante acometimento da articulação do joelho, frequentemente apresentada como dor anterior na articulação, resulta em limitações funcionais expressivas, especialmente na população esportiva. Abordaremos aqui, pontos importantes relacionados à biomecânica, avaliação, e tratamento desta condição, nos acompanhe nos tópicos a seguir. Por: Mariana Lira 14 de setembro de 2023 Introdução geral da Tendinopatia patelar A tendinopatia patelar (TP), uma das possíveis fontes de dor anterior do joelho, é caracterizada por dor localizada no polo inferior da patela e dor relacionada à carga que aumenta com a demanda dos extensores do joelho, principalmente em atividades que armazenam e liberam energia no tendão patelar (Ferretti et al., 1983). A TP é uma condição que afeta principalmente atletas relativamente jovens (15 a 30 anos), especialmente homens, que participam de esportes como basquete, vôlei, saltos atléticos, tênis e futebol, que exigem carga repetitiva do tendão patelar (Lian et al., 2005). É uma condição debilitante e pode resultar em afastamentos prolongados e aposentadorias esportivas precoces (Kettunen et al., 2002). A força necessária para saltar, aterrissar, cortar e girar, que envolve muitos gestos esportivos, exige que o tendão patelar armazene e libere energia repetidamente. O armazenamento e liberação de energia (semelhante a uma mola) dos tendões são recursos essenciais para alto desempenho, reduzindo o custo de energia dos movimentos humanos. Movimentos repetidos dessas atividades com repouso insuficiente para permitir a remodelação entre as altas demandas, pode induzir patologia e alteração nas propriedades mecânicas do tendão, o que é um fator de risco para o desenvolvimento de sintomas (Shepherd, 2013). Embora alguns fatores de risco intrínsecos para TP tenham sido identificados, como sexo, peso e índice de massa corporal, o fator de risco mais significativo parece ser a carga de treinamento, ou seja, um fator de risco extrínseco, que pode ser controlável (Maciel Rabello et al., 2019). Anatomia e Biomecânica da Tendinopatia patelar O tendão patelar (figura 1), também denominado ligamento patelar, é uma extensão do tendão quadricipital, estrutura que vai do polo inferior da patela até a tuberosidade anterior da tíbia, ou seja, liga duas estruturas ósseas. Como o músculo quadricipital controla diretamente sua função, e a sua aparência macro e microscópica é semelhante à de um tendão, este ligamento é mais comumente denominado como tendão. A força gerada pelos músculos do quadríceps atua através da patela como uma polia, fazendo com que o joelho se estenda (Peers and Lysens, 2005). Um tendão saudável é composto principalmente por fibras colágenas paralelas compactadas (86%). O colágeno é predominantemente do tipo I (Lin et al., 2004). Uma das principais funções do tendão patelar é a de transmitir as forças geradas pela contração do quadríceps para a tíbia, produzindo movimento. Além dessa função, o tendão patelar (assim como o tendão do calcâneo), tem um papel adicional de armazenamento de energia. O tendão se alonga e retrai a cada passada, armazenando e liberando a energia e, consequentemente, maximizando a eficiência do movimento ou exercício. Para que essa função de armazenamento e liberação de energia ocorra de forma eficaz, o tendão patelar apresenta propriedades mecânicas específicas, incluindo maior extensibilidade, elasticidade e resistência à fadiga (Thorpe et al., 2016). Para maior detalhamento da anatomia e biomecânica da articulação do joelho, clique aqui e assista a aula da professora Nayara Rabelo, no canal do Fisio Em Ortopedia do YouTube. Figura 1. Anatomia do joelho, note o tendão (ligamento) patelar como uma extensão do tendão quadricipital. Epidemiologia da Tendinopatia patelar Nutarelli e colaboradores (2023) determinaram em uma revisão sistemática a prevalência e incidência da TP em atletas e na população em geral, e encontraram que: TP é um problema comum na população esportiva tanto masculina, quanto feminina, jogadores de vôlei e basquete parecem ser mais suscetíveis; A prevalência de TP foi de 6,1% em jogadores de futebol, 20,8% em jogadores de basquete e 24,8% em jogadores de vôlei; A prevalência de TP em atletas menores que 18 anos foi de 10,1%; Enquanto a prevalência em atletas ≥18 anos foi de 21,3%; Já a prevalência da TP na população geral é pouco comum sendo 0,1%. Veja na figura 2 a Distribuição geográfica da prevalência de TP, com a indicação do tipo de esporte, quando praticado. Figura 2. Distribuição geográfica da tendinopatia patelar, com indicação do tipo de esporte quando praticado. Nutarelli S, da Lodi CMT, Cook JL, Deabate L, Filardo G. Epidemiology of Patellar Tendinopathy in Athletes and the General Population: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2023 Jun 5;11(6):23259671231173659. doi: 10.1177/23259671231173659. Apresentação clínica da Tendinopatia patelar A tendinopatia patelar é um dos muitos diagnósticos potenciais para um paciente que apresenta dor anterior no joelho. São consideradas duas características clínicas definidoras (Malliaras et al., 2015): Dor localizada no polo inferior da patela; e Dor relacionada à carga que aumenta com a demanda dos extensores do joelho, notadamente em atividades que armazenam e liberam energia no tendão patelar. Avaliação da Tendinopatia patelar O primeiro desafio clínico é estabelecer se o tendão é a fonte dos sintomas do paciente. Um diagnóstico diferencial é importante para um correto tratamento, por exemplo, dor ao sentar-se por muito tempo, agachar-se e subir escadas, podem estar presentes na TP, mas também são características da dor femoropatelar (DFP) e potencialmente de outras patologias. Portanto, o conhecimento das características clínicas específicas e marcantes da condição em questão, é essencial para um diagnóstico preciso. Abaixo encontramos características específicas da dor associada à TP: A dor raramente é sentida em um estado de repouso; A dor ocorre instantaneamente com a carga e geralmente cessa quase que imediatamente quando a carga é removida; A dor tende a melhorar com cargas repetidas (fenômeno de “aquecimento”); A dor é dependente da dose, ou seja, aumenta conforme a magnitude ou taxa de aplicação da carga aumenta no tendão. Para avaliar a relação dor vs. dose é sugerido uma progressão de um agachamento raso para um agachamento mais profundo, ou de uma altura de salto menor para uma maior. Avaliar a irritabilidade da dor é uma parte fundamental
Síndrome da Dor Femoropatelar
Síndrome da Dor Femoropatelar Síndrome da Dor Femoropatelar é um termo geral usado para descrever a dor retropatelar. É uma condição persistente que tende a gerar muito desconforto em atividades funcionais. Por: Bruno Grüninger 30 de janeiro de 2023 Introdução geral da Síndrome da Dor Femoropatelar Síndrome da Dor Femoropatelar (SDFP), Dor Patelofemoral (DPF), a dor Femoropatelar (DFP) ou ainda o termo em inglês Patellofemoral Pain Syndrome (PFPS) é um termo geral usado para descrever a dor originada na articulação patelofemoral ou em tecidos moles adjacentes. Historicamente, tem sido referida como dor anterior no joelho, que pode ser caracterizada também por dor retropatelar (atrás da patela) ou peri-patelar (ao redor da patela) e seus sintomas podem se desenvolver lentamente ao longo do tempo ou surgir agudamente, de maneira abrupta. A SDFP tem uma tendência a recorrer após 2 anos em 40% dos casos e é uma condição comum no joelho, que afeta principalmente adolescentes e adultos jovens, onde as mulheres têm uma incidência 2.2 vezes maior que homens (BOLING et al., 2010). A dor ocorre principalmente quando a carga é exercida sobre os músculos que realizam extensão dos joelhos ao subir escadas, agachar-se, correr, andar de bicicleta ou ficar sentado com os joelhos flexionados, muitas vezes dificultando ou impedindo a realização dessas atividades (Ahmed Hamada, 2017). Embora a SDFP tenha sido considerada uma condição clínica autolimitante, estudos como o de Crossley et al. (2019) desafiam essa ideia, indicando que a SDFP pode persistir por muitos anos, impactando a participação nas atividades cotidianas e esportivas. Além disso, resultados insatisfatórios no alívio da dor e funcionalidade foram observados em mais de 50% dos pacientes com SDFP por um período de até 5 anos após o tratamento (Lankhorst et al., 2016). Recentemente, uma revisão sistemática (Smith Be et al, 2018) trouxe à tona dados sobre a presença da dor femoropatelar em diferentes grupos populacionais. Entre militares de ambos os sexos, por exemplo, a prevalência dessa dor é de 13,5%, com uma variação de 15,3% para mulheres militares e 12,3% para homens. Quando se trata de mulheres envolvidas em esportes de elite, como futebol, vôlei e balé, essa prevalência varia consideravelmente, situando-se entre 16,7% e 29,3%. Em relação a ciclistas amadores, foi observada uma prevalência de 35%, enquanto em ciclistas de elite, a taxa anual sobe ligeiramente para 35,7% (Barton et al, 2014). Essa condição não se limita a grupos específicos, afetando também a população em geral. A prevalência anual da dor femoropatelar para ambos os sexos na população geral é de 22,7%. No entanto, quando olhamos apenas para as mulheres, esse número avança vertiginosamente para 29,2%, enquanto nos homens é de 15,5%. É interessante notar que a dor femoropatelar impacta também adolescentes. Em atletas adolescentes, a incidência de dor femoropatelar varia entre 5,1% e 14,9%, com uma prevalência pontual de 22,7% entre as atletas do sexo feminino. Na população em geral, a prevalência pontual para adolescentes de ambos os sexos é de 7,2%, enquanto a taxa anual chega a 28,9% (Crossley et al, 2019). Anatomia e Biomecânica da Síndrome da Dor Femoropatelar A anatomia clinicamente relevante inclui a articulação patelofemoral, onde a patela desliza pelo sulco femoral, com o líquido sinovial proporcionando pouca resistência durante o movimento. A articulação femoropatelar se estabelece entre a superfície articular da patela e o côndilo patelar do fêmur, sendo sustentada por um complexo de estruturas que podem ser classificadas em estabilizadores dinâmicos e estáticos. Esses componentes desempenham um papel crucial na manutenção da estabilidade e funcionamento harmonioso dessa articulação (Loudon JK, 2016). Os retináculos medial e lateral, bem como a configuração espacial da patela e a geometria da tróclea femoral, formam os estabilizadores passivos da patela, contribuindo para a sua posição adequada e movimentação suave. Já os estabilizadores dinâmicos consistem nos músculos da pata de ganso e do semimembranoso (que contribuem para a rotação interna da tíbia), no bíceps femoral (que contribui para a rotação externa da tíbia) e no quadríceps femoral, composto pelas quatro cabeças – vasto medial (VM), vasto lateral (VL), vasto intermédio e reto femoral – que atuam de maneira coordenada para exercer trações diversas na patela (Figura 1) (Loudon JK, 2016). Figura 1. Estruturas anatômicas do joelho em vista lateral A articulação patelofemoral é submetida a forças compressivas elevadas durante atividades como subir escadas e agachar. Essas forças podem causar sobrecarga às estruturas da articulação, como o osso subcondral, a gordura infrapatelar, o retináculo e os ligamentos. A dor nociceptiva, que é a dor causada por lesão real ou potencial dos tecidos, é um dos componentes da dor patelofemoral. Além da dor nociceptiva, pessoas com DFP persistente exibem um processamento nociceptivo anormal (isto é, hiperalgesia mecânica difusa, modulação da dor prejudicada), processamento somatossensorial alterado (implicando dor neuropática), função sensório-motora prejudicada (isto é, propriocepção e equilíbrio) e certos fatores psicológicos, como a catastrofização, que é a tendência de interpretar a dor como algo mais sério do que realmente é; e a cinesiofobia, que é o medo relacionado ao movimento, que costuma levar à restrição da atividade física. A origem da Síndrome da dor femoropatelar (SDFP) é multifatorial, envolvendo uma complexa interação de fatores. Acredita-se que um estresse elevado sobre a articulação femoropatelar esteja relacionado a essa condição. Diversos modelos foram propostos para compreender a causa desse estresse anormal. A relação entre a força de reação da patela e o surgimento da dor femoropatelar é um tópico de interesse crescente na literatura científica, que sugere que a força de reação da patela, que é a força transmitida entre a patela e o sulco troclear do fêmur durante o movimento do joelho, desempenha um papel significativo no desenvolvimento e agravamento da dor femoropatelar. A relação entre a força de reação da patela e a dor femoropatelar é complexa e multifatorial. Além da fraqueza muscular e da instabilidade patelar, fatores como a biomecânica do pé, o alinhamento do quadril e a cinemática do joelho também podem influenciar na distribuição da força e na consequente dor. No âmbito local, fatores como a alteração no trajeto da patela
Tendinopatia da Pata de Ganso
Tendinopatia da Pata de Ganso A dor localizada na região medial do joelho muitas vezes é consequência de alguma alteração estrutural primária. O desconforto, em si, pode ser proveniente de degenerações da cartilagem ou menisco que, consequentemente, levam à sobrecarga de tecidos adjacentes. Esse é o caso da tendinopatia da pata de ganso. Por: Carolina Lins 14 de setembro de 2023 Introdução geral da Tendinopatia da Pata de Ganso A tendinopatia de pata de ganso é uma das condições mais comuns que acometem os tecidos moles do joelho. Com manifestações inferomediais no joelho, alguns fatores de risco estão associados a essa patologia como idade, presença de osteoartrites e obesidade. A inserção combinada dos tendões dos músculos sartório, grácil e semitendinoso, aproximadamente 5 cm distalmente da porção medial da articulação do joelho (Figura 1), forma uma estrutura parecida com a membrana natatória do ganso, razão pela qual os anatomistas a denominaram de “pata de ganso”, ou, do latim, pes anserinus (Helfenstein M et al, 2010). Esses músculos são flexores do joelho tendo influência secundária na rotação interna da tíbia, protegendo o joelho contra rotação e também contra um estresse em valgo. Além disso, o local possui a bursa anserina, também chamada de bursa intertendinosa, sendo uma das 13 bursas ao redor do joelho e está localizada logo abaixo do pes anserinus. Ela geralmente não se comunica com a articulação do joelho (Helfenstein M et al, 2010). Definição de tendinopatia da pata de ganso Também conhecida como Pes Anserinus tendinitis bursitis syndrome (PATBS), a tendinopatia da pata de ganso é comumente acompanhada de bursite, pois abaixo do encontro dos tendões se localiza a bursa da pata de ganso. Esta foi descrita pela primeira vez em 1937 por Moschcowitz, que identificou a dor medial em mulheres ao subir e descer escadas, ou ao se levantarem de cadeiras, com dificuldade de flexionar seus joelhos. A etiologia está ligada a diversas situações como traumas diretos, sobrecargas mecânicas e osteoartrites mediais de joelho. Pacientes também apresentaram retrações musculares posteriores, plicas sinoviais ativas, lesões meniscais e alinhamentos em valgo de joelho. Diversos autores associaram o diabetes mellitus em grande parte dos casos de tendinopatia de pata de ganso (Cohen SE et al, 1997). Esportes como basquete, corrida de longa distâncias e esportes com raquetes são considerados os de maior risco para a patologia (Sapp GH, Herman DC, 2018; Safran MR, Fu FH, 1995). Figura 1: Vista medial do joelho: tendões da pata de ganso. Fonte: Helfestein M, Kuromoto J. A Síndrome Anserina. Rev Bras Reumatol 2010;50(3):313-27 Anatomia e Biomecânica da Tendinopatia da Pata de Ganso A pata de ganso é formada por três músculos: semitendíneo ou semitendinoso, grácil e o músculo sartório. Todos se inserem na face anteromedial da tíbia. Esses tendões se alocam na seguinte sequência: sartório, grácil e semitendinoso, de anterior para posterior (Zhong et al, 2018). Além disso, embaixo da inserção dos três músculos está localizada a bursa da pata de ganso. Zhong et al (2018) classificaram a maneira como os músculos da pata de ganso se organizam (Figura 2). Tipo I: o tendão do sartório não recobre o tendão grácil, ou seja, os 3 tendões são dispostos lado a lado. Tipo II: o tendão do sartório recobre o tendão do grácil e parcialmente o tendão semitendinoso. Tipo III: o tendão do sartório recobre completamente os tendões grácil e semitendinoso. Figura 2: Imagem anatômica e diagrama da classificação da pata de ganso. A) e (D) Tipo I,(B) e (E)Tipo II, (C)e (F)Tipo III. 1= semitendinoso , 2= grácil, 3= sartório. Fonte: Zhong et al. Medicine (2018) 97:15 O resultado de mensurações demonstrou que o tendão semitendinoso é o maior deles, com comprimento de 146.49 ± 12.83 mm. Já o segundo maior é o tendão do músculo grácil, medindo 124.62±8.86 mm. Por último, o tendão sartóri, com 44.09±4.29 mm, é o menor deles (Zhong et al, 2018). Outra informação interessante é sobre o ângulo entre a pata de ganso e o tubérculo tibial, quantificado em 50.46 ± 8.96° (variando de 40.50° a 63.13°). A principal função da pata de ganso é a flexão do joelho, porém com papel secundário de rotação interna da tíbia. De forma isolada, a origem do músculo sartório é na espinha ilíaca anterossuperior e sua inserção na tuberosidade da tíbia. É inervado pelo nervo femoral (Figura 3) e realiza a flexão, rotação lateral e abdução do quadril; flexão e rotação medial do joelho. O músculo grácil tem sua origem na sínfise púbica e sua inserção na extremidade proximal da tíbia. Tem sua inervação pelo nervo obturatório (Figura 3) e realiza adução, flexão e rotação lateral do quadril; flexão e rotação medial do joelho. Em relação ao semitendinoso, é inervado pelo nervo isquiático (Figura 3), tendo sua origem na tuberosidade isquiática e inserção na tuberosidade da tíbia. Tem como ação a rotação medial, extensão e adução da coxa; flexão e rotação medial do joelho (Neumann D. A., 2006). Figura 3: Inervação da pata de ganso. Fonte: https://www.lecturio.com/pt/concepts/coxa/ Para falarmos de biomecânica da pata de ganso devemos ter um olhar global de toda a articulação do joelho. Ela oferece uma grande estabilidade medial, juntamente com o ligamento colateral medial (Figura 4). Basicamente a pata de ganso controla a rotação externa e estresse em valgo do joelho (Neumann, 2006). Segundo Neumann (2006), no plano sagital o joelho realiza flexão e extensão e quando em leve flexão ocorrem os movimentos de rotação interna e externa no plano horizontal. Esses movimentos no plano horizontal ocorrem de forma passiva entre 6° e 7°. Quando o joelho está a 90° de flexão, essa amplitude aumenta para 40° a 50° totais de amplitude de movimento. A amplitude de movimento em flexão e extensão (Figura 5) depende muito de fatores como idade e gênero, mas geralmente em indivíduos saudáveis ela varia de 130° a 140° de flexão e 5° a 10° de hiperextensão (Neumann, 2006). Figura 4: (A) Controle do estresse em valgo pela pata de ganso em joelho direito. (B) Vista superior da imagem A. Fonte: Neumann D. A. Cinesiologia
Tendinopatias dos Fibulares
Tendinopatias dos Fibulares As tendinopatias dos fibulares são a causa mais comum de queixas da região lateral do tornozelo em pessoas ativas. Quando não tratadas, podem levar a dores e desconfortos persistentes, além de alterações cinético-funcionais relevantes de todo o membro inferior. Por: Carolina Lins 14 de setembro de 2023 Introdução geral das Tendinopatias dos Fibulares As dores laterais e retromaleolares do tornozelo são comumente relacionadas às condições ligamentares e capsulares do compartimento lateral do complexo pé e tornozelo. Segundo Dombek et al em 2003, somente 60% de 40 pacientes foram corretamente diagnosticados na primeira avaliação clínica. É importante ressaltar que existem 4 condições importantes que acometem os tendões fibulares: 1) tendinites e tenossinovites; 2) subluxações e luxações de tendão; 3) roturas parciais e totais de tendão; e 4) presença de osso acessório Os Peroneum, causa da Síndrome do Os Peroneum (Sharma A, Parekh SG, 2020; Van Dijk PA et al, 2018). Definição das tendinopatias dos fibulares As tendinopatias de fibulares estão relacionadas a atividades de movimentos repetitivos (overuse) como, por exemplo, a prática do ballet e outras danças e em corredores. Outra correlação positiva é a presença do pé cavo ou hipercavo nesses pacientes, bem como, instabilidade crônica de tornozelo. São divididas em tendinites e tenossinovites. As tendinites são definidas como a inflamação do tendão enquanto as tenossinovites são definidas como a inflamação da bainha que recobre os tendões (Sharma A, Parekh SG, 2020). De acordo com Sharma A e Parekh SG, em 2020, os sintomas das tendinites são dor e edema no tornozelo, palpação positiva na região posterior ao maléolo lateral e dor nos primeiros passos pela manhã. Já na tenossinovite os mesmos autores consideram que o tendão do fibular curto se torna frequentemente irritado pela fricção entre o tubérculo peroneal mais proeminente e alguns calçados mal ajustados. Ainda em casos de hipertrofia do mesmo, pode ocorrer um estreitamento no sulco retromaleolar, levando à tenossinovite do fibular curto e até roturas parciais ou totais do fibular longo. Como diagnóstico diferencial, devem ser descartadas as fraturas de tornozelo, especificamente da fíbula, entorses laterais, subluxações e luxações dos fibulares e a presença da síndrome do Os Peroneum (Simpson MR et al, 2009). Figura 1: Músculos fibulares e o movimento de eversão. Fonte: www.drandredonato.com.br Anatomia e Biomecânica das Tendinopatias de Fibulares Os músculos fibulares são conhecidos como os eversores da articulação subtalar e fazem parte do compartimento lateral da perna. Ambos têm origem ao longo da fíbula. O tendão fibular longo, mais superficial deles, percorre posteriormente todo o maléolo lateral, passando pelo sulco do cubóide e se insere na região plantar lateral da primeira articulação tarsometatársica (Figura 2). Já o tendão fibular curto (Figura 2), acompanha o trajeto posterior do maléolo lateral e se insere na base do quinto metatarso. Ambos pertencem a mesma bainha sinovial e passam embaixo do retináculo peroneal (Neumann, 2006). Os músculos fibulares também auxiliam na flexão plantar da articulação talocrural. Durante a marcha, ambos exercem papel importante na fase de apoio média e tardia, desacelerando a frequência e amplitude da supinação da subtalar, permitindo uma vigorosa impulsão (Neumann, 2006). Na fase de impulsão, quando o calcâneo se eleva do solo, o fibular longo ajuda na transferência do peso corporal de lateral para medial na região do antepé (Neumann, 2006). Quase 28% da força de eversão vem do fibular curto e 35% do fibular longo. Além disso o fibular curto é o principal abdutor do antepé enquanto o longo realiza a flexão plantar do primeiro metatarso. Ambos são considerados estabilizadores ativos para evitar entorses laterais. Alguns indivíduos apresentam o músculo fibular terceiro (Figura 2), que tem sua origem na metade inferior da face lateral da fíbula e se insere distalmente na base do quinto metatarso (Gusmão LCB et al, 2013). Dois outros músculos acessórios foram descritos e localizados no sulco retromaleolar: o fibular quarto e fibular quinto, com incidência de 10-22% e 18-34%, respectivamente (van Dijk PA, et al, 2018). Figura 2: Músculos fibulares, vista lateral e vista plantar. Fonte: Neumann D. A. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético: fundamentos para a reabilitação física. 2006, Ed. Guanabara koogan, Rio de Janeiro. O nervo fibular superficial inerva os músculos fibulares curto e longo, enquanto o ramo profundo inerva o fibular terceiro, presente em algumas pessoas (Figura 3). Figura 3: Inervação dos músculos fibulares. Fonte: Neumann D. A. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético: fundamentos para a reabilitação física. 2006, Ed. Guanabara koogan, Rio de Janeiro Epidemiologia das tendinopatias dos fibulares Quando falamos em epidemiologia das tendinopatias dos fibulares é necessário entender que ela está intimamente relacionada à outras questões anatômicas e patológicas. Muitas vezes é confundida com entorses laterais agudas (Artioli DP et al, 2010). Para começar, as tendinopatias no músculo fibular curto são mais incidentes que o longo, sendo no fibular longo mais frequente na altura do maléolo lateral e na face plantar do osso cubóide (Artioli DP et al, 2010). Em relação aos esportes, as maiores incidências são: patinação, futebol, atletismo, basquete e ballet. Na instabilidade crônica de tornozelo, a tendinopatia dos fibulares pode alcançar valores maiores que 77%. Em situações crônicas, a maior incidência é na porção média do tendão, mas também pode ocorrer em sua porção proximal (junção miotendínea) ou distal (junção tendão-osso) (Artioli DP et al, 2010). Como comentado anteriormente, as variações anatômicas também são fatores etiológicos da patologia. Por exemplo, o sulco retromaleolar ser raso ou estreito é uma delas. A prevalência é que 82% sejam côncavos, 11% retos e 7% convexos. Outra variação anatômica é a presença de fibulares acessórios como o quarto fibular, presente entre 12% a 22% da população em geral. Os peroneum, também considerado uma variação anatômica, quando calcificado é visível em 20% das radiografias da população geral, porém isso ainda não foi bem determinado em um estudo radiográfico robusto (Artioli DP et al, 2010). E, por fim, a hipertrofia do tubérculo fibular no calcâneo está presente em 24% da população e gera distúrbios, principalmente, no fibular curto (Artioli DP et al, 2010). Fatores de risco São considerados fatores de risco para
Síndrome da dor do trocânter maior
Síndrome da dor do trocânter maior A síndrome da dor do trocânter maior refere-se a um conjunto de condições que ocasionam, principalmente, dor na região lateral do quadril. Por: Areolino Pena Matos 30 de janeiro de 2023 Introdução geral da Síndrome da dor do trocânter maior A síndrome da dor do trocânter maior é caracterizada, principalmente, pela dor na região lateral do quadril, que pode irradiar para as regiões glútea e lateral da coxa. Ao longo do tempo, e com o avanço das técnicas de exames de imagem, houve melhor compreensão das estruturas envolvidas nesta síndrome, anteriormente chamada de “bursite trocantérica”. Inicialmente, acreditava-se que os sintomas eram associados apenas às alterações teciduais que ocorriam nas bursas da região peritrocantérica. No entanto, foram identificadas inconsistências na apresentação clínica desses pacientes, pois não eram observados os sinais inflamatórios esperados com o termo “bursite trocantérica”. Por outro lado, em algumas pessoas com a sintomatologia, foram encontradas alterações tendíneas no músculo glúteo médio e no trato iliotibial, sem alterações na bursa (Disantis et al., 2023). Portanto, o termo “síndrome da dor do trocânter maior” abrange diversas condições que podem contribuir para esse quadro clínico, como a bursite trocantérica, tendinopatia ou ruptura dos tendões dos músculos glúteo médio e mínimo, e o ressalto lateral do quadril. Essas condições podem causar limitações funcionais e redução da qualidade de vida nos indivíduos afetados, e a fisioterapia desempenha um papel fundamental na recuperação desses pacientes. A seguir serão apresentadas informações sobre anatomia e biomecânica, epidemiologia, avaliação, tratamento e critérios de alta relacionados a essa síndrome, com o objetivo de fornecer uma visão abrangente e auxiliar no cuidado dessas pessoas. Anatomia e Biomecânica da Síndrome da dor do trocânter maior O trocânter maior do fêmur é uma região anatômica proeminente que se estende lateral e posteriormente a nível da junção entre o colo femoral e diáfise desse osso. É uma região de inserção de vários músculos e outras estruturas moles (Imagem 1), que podem estar envolvidos em diferentes níveis na síndrome da dor do trocânter maior. Imagem 1. Anatomia do trocânter maior. a) Três principais bursas ao redor do trocânter maior; b) Faces do trocânter maior; c) Locais de inserção dos tendões dos músculos glúteo médio e mínimo. Fonte: Kumar et al., 2021. As estruturas musculotendíneas mais afetadas nesta síndrome compõem o complexo abdutor do quadril. De maneira profunda ao músculo glúteo máximo, localiza-se o glúteo médio, que possui fibras que se originam do ílio e se inserem no trocânter maior do fêmur. Abaixo do glúteo médio, está o músculo glúteo mínimo, que também se origina do ílio e possui inserção no trocânter maior. Superficialmente ao glúteo médio e mínimo, há o músculo tensor da fáscia lata, que se origina da crista ilíaca e se insere no trato iliotibial, uma banda fibrosa que se insere distalmente no côndilo lateral da tíbia (Mallow & Nazarian, 2014). Associadas a essas estruturas há a presença de bursas, estruturas que contém líquido sinovial e que possuem o objetivo de promover proteção aos tendões, ao diminuir o atrito entre as estruturas adjacentes. As três principais relacionadas com a área peritrocantérica são: a bursa subglútea média, localizada na região superior do trocânter; bursa subglútea mínima, localizada na região lateral do trocânter e a bursa trocantérica, entre o glúteo máximo e o trato iliotibial (Sunil Kumar et al., 2021). Em pacientes com a síndrome da dor do trocanter maior é verificada diminuição da força abdutora de quadril comparado a indivíduos sem a doença, além de alterações no padrão de movimento na marcha, como a diminuição do comprimento do passo, diminuição da cadência e maior tempo na fase de apoio unipodal. Além disso, é observado aumento do momento adutor do quadril na fase de apoio, um parâmetro cinético que pode indicar uma sobrecarga nos tendões da musculatura glútea (Allison et al., 2018; Plinsinga et al., 2019). Epidemiologia da Síndrome da dor do trocânter maior A síndrome da dor do trocânter maior está entre as tendinopatias mais comuns do membro inferior. Está presente em cerca de 10 a 25% da população, com uma incidência de 1.6 a cada 1000 pessoas. Afeta principalmente mulheres, entre as décadas de 40 a 60 anos de vida (Mulligan et al., 2015; Riel et al., 2019; Strauss et al., 2010). Apesar de menos comum, a síndrome da dor do trocânter maior pode ocorrer devido a um trauma ou lesões iatrogênicas durante procedimento de artroplastia de quadril. O mecanismo mais comumente relacionado com a síndrome refere-se ao espessamento do trato iliotibial e fricção repetitiva dessa estrutura sobre o trocânter maior, resultando no aumento das forças compressivas nas bursas e tendões da musculatura glútea. Vários fatores associados com a síndrome são descritos como idade, obesidade, osteoartrite do joelho ou quadril, dor lombar e discrepância de comprimento entre membros (Pianka et al., 2021). Avaliação O diagnóstico da síndrome da dor do trocânter maior envolve a história clínica e exame físico. Exames de imagem podem auxiliar na identificação das estruturas lesionadas, porém é importante ressaltar que as alterações associadas à síndrome também podem ser encontradas em pessoas sem sintomas. Por isso, é necessário correlacionar esses achados com outros resultados obtidos durante a avaliação. Na história clínica, deve-se compreender como ocorreu o início dos sintomas, a partir de um trauma ou de forma insidiosa. Além disso, investigar a localização da dor e quais atividades de vida diárias foram limitadas em decorrência da condição. Comumente em pacientes com a síndrome da dor do trocânter a exacerbação da dor ocorre na posição de decúbito lateral sobre o lado afetado, sentar com a perna cruzada, ao agachar e ao subir e descer escadas. A quantificação da dor pode ser realizada através da Escala Visual Analógica de Dor (EVA). É importante descartar, inicialmente, outras condições que também podem ocasionar dor na região do quadril. Dentre elas, existem causas intra-articulares, como a osteoartrite de quadril, e condições em regiões adjacentes, como a lombar, que podem resultar em uma dor referida para quadril e perna. Diferentemente da síndrome da dor do trocânter maior,