Lesões meniscais
Lesões meniscais As lesões meniscais são um desafio comum enfrentado por fisioterapeutas, pois essa é uma lesão que acomete tanto atletas como pacientes idosos. Por isso é fundamental o conhecimento sobre o melhor manejo dessa condição. Por: Bruno Grüninger 30 de janeiro de 2023 Introdução geral das Lesões Meniscais Os meniscos desempenham um papel fundamental na estabilidade e amortecimento do joelho. Quando lesões ocorrem, os pacientes podem experimentar dor, inchaço e dificuldade de realizar suas atividades diárias e esportivas. A avaliação minuciosa, envolvendo histórico detalhado, exame físico e exames complementares, como ressonância magnética, é essencial para guiar o tratamento. As abordagens podem variar de terapias conservadoras, como a fisioterapia; a intervenções cirúrgicas. Além disso, os fisioterapeutas também têm um papel crucial na reabilitação pós-operatória, auxiliando na recuperação da função articular, força muscular e estabilidade. Neste texto, abordaremos de forma abrangente a avaliação e o tratamento das lesões meniscais, fornecendo insights valiosos para fisioterapeutas enfrentarem esse desafio com segurança e eficácia. Anatomia e Biomecânica das Lesões Meniscais No joelho, os meniscos são estruturas em forma de cunha ou triângulos compostos por fibrocartilagem, localizadas entre o planalto tibial e o côndilo femoral. A maior parte dos meniscos é formada por colágeno, principalmente do tipo I, embora também contenham outros tipos. As fibras de colágeno estão organizadas principalmente em padrões longitudinais e circunferenciais (Fox et al, 2015). Através de uma análise microscópica, observa-se que o menisco é composto por uma espessa camada de fibrocartilagem, conhecida como fibrocondrócitos, que é uma combinação de células fibroblásticas e condrócitos. Essas células são responsáveis pela produção e manutenção da matriz extracelular de fibrocartilagem. A matriz extracelular também contém proteoglicanos, glicoproteínas e elastina (Adams et al, 2021). O menisco medial é maior e possui uma inserção mais firme em comparação com o menisco lateral, que é mais arredondado e possui uma inserção menos rígida. Os cornos anterior e posterior dos meniscos estão fixados ao planalto tibial. Na parte anterior, os meniscos são conectados por um ligamento transverso; posteriormente, o corno posterior do menisco lateral é preso ao côndilo femoral pelo ligamento meniscofemoral. A porção periférica do menisco está ligada à tíbia por meio dos ligamentos coronários. Embora o ligamento colateral lateral passe próximo ao menisco lateral, ele não se conecta a ele (Fox et al, 2015). Figura 1. Meniscos e estruturas associadas. Posterior horn – Corno posterior; Body – corpo do menisco; Anterior horn – Corno anterior; ACL – Ligamento Cruzado Anterior (LCA); PCL – Ligamento Cruzado Posterior (LCP); Intermeniscal ligament – Ligamento intermeniscal. Fonte: Atlas de anatomia Humana, Netter. Figura 2. Divisões anatômicas do menisco medial e lateral. Fonte: Autoria própria. Apesar dos meniscos terem uma forma aproximadamente em cunha e semilunar, os meniscos laterais apresentam uma maior variação em tamanho, forma, espessura e mobilidade em comparação com os meniscos mediais. Os meniscos laterais também cobrem uma porção maior do planalto tibial (75-93% lateralmente) em comparação com os meniscos mediais (51-74% medialmente) (Adams et al, 2021) Do ponto de vista da biomecânica, os meniscos possuem diferentes funções como distribuição de carga, absorção de impacto, nutrição da cartilagem, estabilidade e redução do atrito, promovendo uma articulação harmoniosa. Esses efeitos são influenciados pela forma, localização e estrutura específicas dos meniscos. A representação esquemática abaixo, baseada em um raio-X, demonstra pelas estruturas na cor rosa a localização e formato dos meniscos e representa o poder de distribuição de carga que o menisco pode exercer, aumentando a área de contato entre fêmur e tíbia. Na imagem localizada à esquerda, o côndilo femoral arredondado tem apenas uma pequena área de contato com a superfície tibial mais plana. Com os meniscos triangulares no lugar, a área de contato é significativamente aumentada, resultando em pressões de contato mais baixas, pois a força é dissipada por uma superfície mais ampla (Adams et al, 2021). Figura 3. Representação esquemática da posição meniscal vista em um Raio-X. Fonte: Imagem retirada de https://orthopaedia.com/page/Meniscus-Tears. Os meniscos são compostos principalmente por redes entrelaçadas de fibras de colágeno, principalmente do tipo I, que se permeia entre as células e uma matriz extracelular rica em glicoproteínas e proteoglicanos. Eles possuem um alto teor de água (72%), conferindo-lhes a capacidade biomecânica de resistir à compressão e à carga axial. Os 28% restantes são compostos por matéria orgânica, como a matriz extracelular e diferentes tipos de células. Quanto à microestrutura, o menisco apresenta duas orientações distintas das fibras de colágeno (Callana et al, 2022). As fibras circunferenciais convertem e dispersam principalmente as cargas axiais e compressivas, enquanto as fibras radiais desempenham um papel crucial em contrabalançar as forças que poderiam levar à separação dos feixes de colágeno circunferenciais, preservando, assim, a integridade da estrutura. Por fim, acredita-se que o terço interno do menisco tenha um papel significativo na absorção de forças de compressão, enquanto os dois terços externos trabalham em conjunto para contrabalancear as forças radiais. Os feixes de colágeno presentes na camada mais superficial dos meniscos têm uma orientação aleatória, semelhante à estrutura da cartilagem hialina, como observado na figura abaixo: Figura 4. As diferenças entre a microestrutura meniscal e as diferentes orientações entre as fibras colágenas. As fibras circunferenciais absorevem melhor às cargas axiais enquanto que as fibras radiais ajudam a manter a integridade geral do tecidos. Fonte: Imagem retirada de Calanna et al, 2022. Ainda em relação à figura anterior, podemos observar o impacto de uma lesão longitudinal, que faz com que haja o rompimento das fibras radiais, diminuindo a capacidade de estabilidade, enquanto que nas lesões radiais, diminui-se a capacidade de absorção de um impacto radial. E qual é a necessidade de sabermos identificar isso tudo? Por exemplo, no caso de rupturas longitudinais onde as fibras circunferenciais estão intactas, as forças compressivas no local da reparação durante a carga podem ser tratadas com segurança com descarga de peso precoce e amplitude de movimento (ADM) sem restrição. Por outro lado, uma ruptura radial pode exigir uma abordagem mais conservadora, com estratégia pós-operatória sem descarga de peso e amplitude de movimento restrita. A biomecânica da extensão e flexão do joelho está
Instabilidade Crônica de Tornozelo (ICT)
Instabilidade Crônica de Tornozelo (ICT) A Instabilidade Crônica de Tornozelo (ICT) é caracterizada por entorses de repetição, dor persistente no tornozelo, edema residual, instabilidade articular e falseio. Esse conjunto de sinais e sintomas levam a redução da capacidade funcional do indivíduo, interferindo assim em suas atividades de vida diária e esportiva. Por: Carolina Lins 28 de outubro de 2022 Para falarmos sobre ICT precisamos abordar o caminho que nos leva até ela: as entorses de tornozelo. Estas são as lesões mais prevalentes entre pessoas fisicamente ativas e estão associadas à dor, incapacidade funcional e altos custos em saúde pública (Gribble P, 2019). As entorses laterais de tornozelo (ELT) são mais incidentes que as entorses mediais, assim como nas instabilidades. Estudos mostram que, aproximadamente 50% dos casos de ELT não procuram nenhum tipo de serviço médico e, quando procuram, somente 6.8% a 11% são encaminhados à reabilitação nos primeiros trinta dias de lesão (Doherty et al, 2016; Delahunt E et al, 2019). McCann et al (2018) apontam que 95% dos indivíduos retornam ao esporte em 11 dias após entorse com amplitude de movimento reduzida, baixa funcionalidade em questionários de função reportada, déficits em equilíbrios posturais dinâmicos e curto período de cicatrização de tecidos lesionados. Curiosamente, o índice de re-lesão da ELT nos atletas está entre 70% e 80% e, segundo Fong et al, em 2007 e Hershkovich, em 2015, 40% dos casos de ELT evoluem para ICT na população em geral. Definição de instabilidade crônica de tornozelo Segundo o International Ankle Consortium, a ICT é um conjunto de sintomas residuais após entorse significativa a qual o indivíduo que sofreu entorse primária ou experienciou entorses recorrentes no mesmo tornozelo apresentou sensações de instabilidade ou falseio pelo menos 2 vezes nos últimos 6 meses (Lin et al, 2021). Figura 1: Teste do Tilt Talar positivo em imagem radiográfica demonstrando a ICT. Fonte: Foot Ankle Orthop. 2019 Apr; 4(2): 2473011419846938. A ICT se apresenta de duas formas: instabilidade funcional e instabilidade mecânica, ou até mesmo a combinação delas. A instabilidade mecânica é caracterizada pela hipermobilidade articular (Figura 1) que, muitas vezes, é adquirida nas pequenas entorses de repetição ao longo do tempo, levando a lassidão ligamentar e capsular (X. Shi et al, 2019). Esta pode progredir para a instabilidade funcional. A instabilidade funcional é caracterizada por mudanças neuromusculares adversas como deficiências no controle neuromuscular e proprioceptivo (Sarcon AK et al, 2019). Pacientes com instabilidade funcional frequentemente referem sensação de falseio e entorses de repetição (Hertel, 2002). O pobre controle motor e equilíbrio estão associados a déficits proprioceptivos e, provavelmente, relacionados ao déficit de mecanoceptores de tecidos moles na região do tornozelo em questão (X. Shi et al, 2019). A diminuição da força muscular, dorsiflexão, restrição da osteocinemática e artrite pós-traumática também são comumente encontradas nessa população (Lin et al, 2021). Além disso, estudos recentes reportam queixas sistêmicas como perda do padrão de movimento do membro inferior e alteração do reflexo H, bilateralmente. Anatomia e Biomecânica da Instabilidade Crônica de Tornozelo (ICT) O complexo tornozelo/pé envolve três importantes articulações quando conservamos sobre entorses: talocrural, tibiofibular distal e subtalar. A primeira delas, talocrural, é uma articulação sinovial, do tipo gínglimo e realiza os movimentos de dorsiflexão (DF) e flexão plantar (FP). A articulação tibiofibular distal é uma articulação plana e que, através do movimento de deslizamento, é fundamental para a DF e FP. A articulação subtalar, também sinovial e plana, é responsável pelos movimentos de inversão (INV) e eversão (EVE). As três permitem movimentos combinados de pronação e supinação (Figura 2). Figura 2: Movimentos específicos e combinados das articulações talocrural e subtalar. Fonte: Neumann D. A. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético: fundamentos para a reabilitação física. 2006, Ed. Guanabara koogan, Rio de Janeiro Quando o tornozelo se encontra em posição neutra, sua anatomia óssea é responsável pela estabilidade articular. Com cargas compressivas e descarga de peso, a superfície articular proporciona 30% da estabilidade rotacional e 100% da estabilidade em inversão (Renström AFH, 1999). Na ausência de carga a estabilização é feita pelos ligamentos. Em flexão plantar, a contenção óssea é diminuída, expondo assim, os tecidos moles a lesões. Os estabilizadores laterais do tornozelo (Figura 3) são os ligamentos do complexo lateral: ligamento talofibular anterior (LTFA), ligamento calcaneofibular (LCF) e ligamento talofibular posterior (LTFP) (Renström AFH, 1999). Figura 3: Ligamentos do complexo lateral do tornozelo. (1) Ligamento tibiofibular anterior, (2) Ligamento talofibular anterior, (3) Ligamento calcaneofibular, (4) Ligamento talofibular posterior, (5) Ligamento tibiofibular posterior. Fonte: Halabchi F, Hassabi M. Acute ankle sprain in athletes: Clinical aspects and algorithmic approach. World J Orthop 2020; 11(12): 534-558 O LTFA (Figura 3) é o espessamento da capa tibiofibular que se origina da borda anterior e da ponta do maléolo lateral e corre anteriormente até o colo do tálus. Sua largura é de 6 a 10mm, 20mm de comprimento e 2mm de espessura. Se localiza quase paralelamente ao eixo neutro do pé. Em flexão plantar, entretanto, o paralelismo ocorre em relação ao eixo da perna. Como a maioria das entorses são laterais e o mecanismo do trauma em flexão plantar, esse ligamento é o mais frequentemente acometido (Renström AFH, 1999). O LCF (Figura 3) origina-se na ponta do maléolo lateral e se insere, com pequena inclinação posterior, na porção lateral do calcâneo. É um ligamento extra-articular localizado logo abaixo dos tendões fibulares, medindo 20 a 25mm de comprimento e diâmetro de 6 a 8mm. Uma vez que se localiza quase perpendicularmente ao eixo do pé em posição neutra, as rupturas isoladas são menos comuns e acontecem quando o ligamento está sob tensão máxima com o pé em dorsiflexão em mecanismos de trauma mais graves (Renström AFH, 1999). O LTFP (Figura 3) é o menos acometido nas entorses laterais. Tem sua origem na porção póstero-medial do maléolo lateral e inserção no processo posterior do tálus. Seu diâmetro médio é de 6mm e se encontra em tensão máxima com o tornozelo em dorsiflexão. Lesões isoladas do LTFP são extremamente raras e ocorrem como resultado de uma entorse severa do tornozelo, associada a lesões do
Artroplastia total de joelho
Artroplastia total de joelho A Artroplastia total de joelho (ATJ) é uma cirurgia que tem como objetivo substituir a articulação do joelho por uma prótese de joelho artificial, este é um dos procedimentos cirúrgicos que mais acontecem no mundo. Esse procedimento é frequentemente indicado para tratar osteoartrites (OA) graves dessa articulação. Nesses casos, pacientes costumam se encontrar com limitações severas durante atividades do dia-a-dia, altos níveis de dor e restrições em atividades sociais. Por: Bruno Grüninger 28 de outubro de 2022 A ATJ é uma cirurgia que tem como objetivo substituir a articulação do joelho danificada ou desgastada por uma prótese de joelho artificial, composta por componentes metálicos e de polietileno. Figura 1. Ilustração da prótese de joelho (fonte: Google) Figura 2. Componentes tibiais e femorais da prótese de joelho (Fonte: Google) Figura 3: Raio-X demonstrando a protetização de joelho (Case Courtesy of Jeremy Jones, Radiopaedia.com) Por mais que pareça uma simples “substituição” de estruturas anatômicas, a artroplastia total de joelho é uma cirurgia bastante complexa que tem como objetivo restaurar a função da articulação do joelho. A ATJ tem sido comprovada como muito satisfatória para o alívio das dores e para a restauração da função articular e diversos estudos demonstram uma melhora importante na qualidade de vida dos pacientes submetidos a esse procedimento (Olsen et al, 2022). Portanto, é importante que os pacientes submetidos à artroplastia total de joelho recebam cuidados pré e pós-operatórios adequados para promover uma recuperação funcional completa e satisfatória. Vale destacar que nosso objetivo é aprofundar a discussão em aspectos da Fisioterapia e em casos de Artroplastia Total de joelho. Dessa forma, ficará de fora técnicas de cirurgia ou ainda artroplastia parcial de joelho. Anatomia e Biomecânica da Artroplastia total de joelho O joelho é uma articulação do tipo sinovial que conecta o fêmur à tíbia e à patela, permitindo a flexão e extensão do membro inferior. É formado por três compartimentos articulares, sendo eles: femorotibial medial, fêmorotibial lateral e fêmoro-patelar. O fêmur apresenta duas eminências, os côndilos femorais medial e lateral, que se articulam com as superfícies tibiais mediais e laterais, respectivamente. A patela é um osso sesamóide que se articula com o fêmur na articulação femoropatelar e auxilia na redução do atrito entre a patela e o fêmur. Os ligamentos são estruturas responsáveis por estabilizar o joelho e evitar movimentos excessivos de translação anterior (LCA) e hiperextensão (LCP). O ligamento colateral medial (LCM) e o ligamento colateral lateral (LCL) restringem os movimentos laterais da articulação. Além disso, existem os meniscos mediais e laterais, que são discos fibrocartilaginosos em forma de “C” que se localizam entre os côndilos femorais e as superfícies tibiais, auxiliando na absorção de choques e distribuição de cargas. Figura 4: Joelho visto no plano frontal, com suas estruturas ligamentares e ósseas. A biomecânica do joelho é complexa, envolvendo diversos fatores, como a forma das superfícies articulares, os ligamentos e os músculos que atuam na articulação. Durante a flexão do joelho, ocorre o deslizamento posterior do fêmur sobre a tíbia, enquanto na extensão ocorre o deslizamento anterior. Os músculos da coxa, como o quadríceps e os isquiotibiais, atuam na extensão e flexão do joelho, respectivamente, enquanto os músculos da perna, como o tríceps sural, auxiliam na flexão plantar e extensão dorsal do tornozelo. A osteoartrite de joelho é a patologia mais representativa nos casos que evoluem para cirurgia de ATJ. Clinicamente, os indivíduos afetados pela OA podem apresentar com frequência dor persistente, rigidez matinal, crepitação, instabilidade articular, edema e fraqueza muscular. A longo prazo, podem manifestar redução do nível de atividade física, descondicionamento, distúrbios do sono, fadiga, depressão e incapacidade. Por esses motivos, a escolha pela cirurgia aparece como sendo viável para pacientes que já tentaram um tratamento conservador sem sucesso (Sharma et al, 2021). No entanto, a cirurgia pode levar a limitações e restrições de movimento por vários fatores. A diminuição da força muscular, por exemplo, pode ser reduzida em 20-25% no período de um mês após a ATJ e, mesmo após um ano, permanece mais baixa (13% em média) do que em adultos saudáveis. Essa redução na força muscular pode limitar ainda mais a capacidade do paciente de recuperar o movimento normal da articulação do joelho e aumentar o tempo de reabilitação (Jette, 2020). Além disso, pacientes apresentam uma velocidade de caminhada 18% mais lenta e uma velocidade de subida de escadas 51% mais lenta (Chang et al, 2022). Igualmente, a amplitude de movimento (ADM) da articulação envolvida pode permanecer reduzida devido à dor pós-operatória, presença de hematoma e inchaço por conta do processo cirúrgico. Infelizmente, essas limitações de movimento completam a recuperação funcional em apenas 67% dos pacientes (Masaracchio et al, 2017). E isso só mostra a importância de uma boa fisioterapia na fase pós-operatória. Fatores de Risco Estudos atuais sugerem que um índice de massa corporal (IMC) pré-operatório mais alto apresenta moderada relação com piora da função física e alta correlação com a gravidade da OA (Olsen et al, 2022) . Além disso, é importante ressaltar que práticas esportivas de alta intensidade aparecem como fator de predisposição de OA, o que pode gerar a necessidade futura de uma cirurgia de ATJ. Ackerman et al (2021) encontrou, durante o período avaliado no seu estudo (2000-2015), 64.038 lesões relacionadas ao esporte, sendo que 7.205 eram no joelho, que fizeram com que o paciente procurasse hospital. Desse total, 326 tiveram que realizar o procedimento de ATJ. Ainda, a partir de uma análise estatística multivariada, constatou-se que ter uma lesão prévia no joelho dobrou o risco de uma subsequente ATJ no futuro (razão de risco | hazard ratio 2,41; IC 95% – 1,73-3,37). Embora o número absoluto de procedimentos de ATJ tenha sido relativamente pequeno, essa é uma estimativa de probabilidade que é estatística e clinicamente significativa. A partir disso, é fundamental ter uma política de saúde voltada para a prevenção de lesões no joelho relacionadas aos esportes, a fim de diminuir esse prejuízo. O autor também conclui que são necessários acompanhamentos mais longos para confirmar essa relação. Outro fator importante que
Ligamento cruzado posterior (LCP)
Ligamento cruzado posterior (LCP) O ligamento cruzado posterior (LCP) é um ligamento forte e ligeiramente mais espesso do que o ligamento cruzado anterior (LCA) com papel de proporcionar estabilidade multiplanar ao joelho. Por: Guilherme Paiva – São Paulo 28 de outubro de 2022 O LCP é intracapsular e coberto por um revestimento sinovial extenso, recebendo suprimento sanguíneo de pequenos vasos na membrana sinovial e em tecidos adjacentes. Ele é nomeado de acordo com sua inserção na tíbia, tendo o termo cruzado o significado de “em forma de cruz” descrevendo a relação no espaço com o LCA. As forças de cisalhamento anteroposterior entre a tíbia e o fêmur são resistidas, em grande parte, pelo ligamento cruzado posterior e acontecem no plano sagital diariamente durante a marcha, a corrida, o agachamento ou salto. Este ligamento também proporciona uma estabilização secundária para cargas em valgo e varo, assim como durante a rotação axial excessiva. Outra função pertinente ao LCP é a propriocepção, pois ele possui mecanorreceptores que fornecem feedbacks ao sistema nervoso tanto auxiliando o controle de movimento quanto desempenhando um papel protetor ao influenciarem na ativação muscular frente a um potencial estiramento. Além de resistir a translação posterior da tíbia em relação ao fêmur, o LCP resiste a translação anterior do fêmur em relação à tíbia estando a perna fixa. Anatomia e biomecânica Ligamento cruzado posterior (LCP) O LCP insere-se na área intercondilar posterior da tíbia e lateralmente ao côndilo femoral medial. Ele apresenta dois feixes primários: um conjunto maior anterior (ântero-lateral) formando o corpo do ligamento e um pequeno conjunto posterior (póstero-medial). O ligamento cruzado posterior é submetido a uma complexa torção, modificação em seu comprimento e orientação à medida que o joelho flexiona. Algumas fibras do LCP permanecem tensas durante a maior parte da flexão e extensão do joelho, embora a maior parte do ligamento fique cada vez mais tensa com aumento da flexão. Entre, aproximadamente, 0° e 40° de flexão de joelho o LCP está relativamente frouxo ocorrendo picos de tensão entre 90 e 120° de flexão. Estudos com exame de imagem mostraram que, em média, este ligamento alonga-se a aproximadamente 30° do seu comprimento entre a extensão completa e 90° de flexão do joelho. Os isquiotibiais são comumente referidos como antagonistas do LCP por tracionar posteriormente a tíbia em relação ao fêmur enquanto o ligamento resiste esta tração, principalmente próximo a 90º de flexão do joelho. Quando há uma forte contração do quadríceps associada a uma contração dos isquiotibiais reduz-se o estiramento do LCP. Epidemiologia das lesões do LCP Traumas de alta energia representam a maior parte das lesões do ligamento cruzado posterior, entre eles: acidentes automobilísticos e esportes de contato (futebol americano, p. ex.); e lesões isoladas deste ligamento relacionadas ao esporte são raras representando de 2% a 10% das rupturas. Lesões envolvendo meniscos, LCA e a cápsula articular pósterolateral, além do LCP, são quase metade de todas as lesões ditas do ligamento cruzado posterior. Entre os mecanismos descritos para lesão do LCP está o trauma direto contra o joelho flexionado, normalmente em uma queda ou contra o painel do automóvel. Porém, mecanismos que envolvam grande rotação axial ou torque em valgo-varo com o pé fixado no chão enquanto o joelho flexiona, ou forças excessivas em hiperextensão do joelho também são relatados. Complicações podem acontecer a longo prazo com a manutenção da ruptura do LCP, entre elas: aumento do varo, degeneração do compartimento medial, sobrecarga em tensão nas estruturas laterais e pósterolaterais do joelho. Avaliação do Ligamento Cruzado Posterior O teste mais comum para avaliar a integridade do ligamento cruzado posterior é o teste de gaveta posterior que envolve empurrar a extremidade proximal da tíbia posteriormente com o joelho flexionado a 90°. O LCP proporciona cerca de 95% da resistência passiva total para a translação posterior da tíbia nesta posição, fornecendo muito menos resistência em menores graus de flexão onde a cápsula posterior e os ligamentos colaterais realizam a maior resistência. Teste de gaveta posterior Joelho em 90º de flexão e quadril em 45º de flexão com o paciente em supino, o terapeuta empurra posteriormente a tíbia enquanto mantém os polegares na linha articular. Um teste positivo para ruptura do LCP é dependente da quantidade de movimento posterior da tíbia em relação ao fêmur: grau 1+ (0-5mm), grau 2+ (6-10mm) e grau 3+ (11mm+). O lado contralateral também pode ser comparado. Outra observação, às vezes entendida como um teste, é um sinal onde em 90º de flexão do joelho a tíbia proximal pende posteriormente em relação ao fêmur por causa da gravidade resultando em um degrau observável entre a tíbia e o fêmur. Isso reforça a ideia de um ligamento cruzado posterior rompido e permite comparação entre os membros. Sinal da queda/afundamento posterior ou Teste de Godfrey Com o paciente em supino e 90º de flexão do quadril e joelho, o terapeuta sustenta a perna avaliada pelo calcanhar do paciente. Um teste positivo para ruptura do LCP acontece com a queda da tíbia em relação ao fêmur. O lado contralateral também pode ser comparado. Teste Ativo de Quadríceps Com o paciente em supino e 90º de flexão do joelho, o terapeuta analisa o deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur após contração do quadríceps pelo paciente (orientado a empurrar o pé em direção ao terapeuta). Um teste positivo é quando há um deslocamento anterior da tíbia visível resultante contração do quadríceps e da realocação em relação à posição posterior. Tópicos de tratamento nas lesões do LCP A maioria das lesões do LCP são associadas causando instabilidade no joelho, principalmente posterior. Já as lesões isoladas costumam ser tratadas de forma conservadora por não influenciarem tanto quanto as lesões associadas, porém ainda existem poucos dados a longo prazo para sugerir intervenções mais específicas. É comum que lesões isoladas grau 3 (≥11mm) ou combinadas (associadas) sejam de tratamento cirúrgico e lesões isoladas graus 1(0-5mm) e 2 (6-10mm) sejam de tratamento conservador. Em um tratamento pós-operatório de lesão isolada é orientado ganho de amplitude de movimento (ADM) até 90° de flexão de joelho
Osteoartrite de Quadril
Osteoartrite de Quadril A osteoartrite (OA) é uma doença articular degenerativa muito frequente, que pode afetar uma ou mais articulações sinoviais, incluindo pequenas articulações, como a mão, e articulações maiores, como joelho e quadril1. É marcada, inicialmente, por anormalidades do metabolismo tecidual articular que provocam um desequilíbrio entre dano e o reparo desse tecido, seguido por desordens anatômicas e/ou fisiológicas como a degradação da cartilagem articular, remodelação óssea, formação de osteófitos, inflamação e perda da função articular2. Por: Areolino Pena Matos, PhD. e Nívea Renata Oliveira Monteiro 28 de outubro de 2022 O quadril é a terceira articulação mais comumente afetada3, depois de joelho e mão. Além dos sintomas e sinais clínicos comuns no quadro da OA, como dor persistente, rigidez matinal, crepitação, instabilidade articular, edema e fraqueza muscular, pacientes com OA de quadril apresentam maior limitação de amplitude de movimento comparado com o acometimento em outras articulações4. O processo de desenvolvimento e progressão da doença é complexo e multifatorial. Apesar de sua menor frequência comparada com OA em outras articulações, o aumento do número de casos de OA de quadril e da carga que acompanha essa doença, representada pelos anos de vida perdidos por incapacidade, são observados nos últimos anos5. Epidemiologia e fatores de risco da Osteoartrite de Quadril Embora alterações anatômicas estejam presentes em exames de imagem, não constituem fator determinante para a presença de sintomas1. Logo, o número de casos diagnosticados radiograficamente difere do número de casos sintomáticos3, sendo o primeiro mais prevalente. Globalmente, é estimado que cerca de 32 milhões de pessoas convivam com OA de quadril sintomática6. O aumento da idade é um fator que contribui significativamente para o desenvolvimento da OA de quadril, com um pico de incidência ao redor de 55 a 59 anos7. Em contraste com outras articulações, como joelho e mão, a presença de OA no quadril demonstra padrões similares em relação ao sexo, porém a incidência no sexo masculino é ligeiramente maior5. A presença de anormalidades estruturais no quadril está fortemente associada com o desenvolvimento desta patologia. Indivíduos com displasia, caracterizada pela alteração morfológica do acetábulo que resulta em redução da cobertura da cabeça femoral, ou que apresentam Síndrome do Impacto Femoroacetabular, particularmente na presença da alteração do tipo CAM que ocasiona irregularidade da cabeça femoral, estão mais suscetíveis ao desenvolvimento da OA1,8 mais precocemente, aos 50 anos ou menos em casos de displasia severa e aos 55 a 65 anos na Síndrome do Impacto Fermoroacetabular. Outros fatores de risco parecem contribuir com o desenvolvimento da OA de quadril, porém em menor proporção, como a obesidade, trauma, genética, participação em esportes competitivos de alta intensidade como luta livre e hockey no gelo9,10. Anatomia e biomecânica da Osteoartrite de Quadril A articulação do quadril é formada pela cabeça do fêmur e a cavidade acetabular da pelve e classificada como uma articulação sinovial esferóidea. O formato desta articulação contribui para sua grande estabilidade, a qual é sustentada também por outros tecidos conectivos presentes. O quadril é uma importante articulação para o desempenho funcional do restante das articulações do membro inferior, do tronco e pelve. Portanto, é um segmento fundamental para a realização de atividades como andar, subir/descer escadas, levantar e carregar pesos, e outras11. Uma das alterações comumente investigadas nos estudos dedicados à OA de quadril é a presença da fraqueza muscular e sua relação com a doença. A diminuição do volume dos músculos glúteo máximo, glúteo médio e glúteo mínimo em comparação ao membro não afetado e a indivíduos saudáveis é encontrada em pessoas que possuem OA de quadril12. Além disso, existe associação dessas alterações com maior severidade da doença em indivíduos sintomáticos13. Em atividades funcionais como subir degraus foram encontradas alterações no padrão de ativação dos músculos abdutores do quadril, verificando-se menor ativação muscular dos músculos glúteo mínimo e terço médio do glúteo médio, principalmente na fase inicial de subida do degrau, em comparação a indivíduos sem OA de quadril14. Na marcha, a análise de parâmetros cinéticos e cinemáticos identificou diferenças na carga articular e que possivelmente possuem relação com o grau da doença15. Em indivíduos com OA de quadril leve a moderada observa-se a elevação da carga na articulação devido ao aumento das forças externas e impulsos presentes na marcha16, especialmente pelo aumento do impulso adutor do quadril, que reflete a carga cumulativa ao longo dia sofrida pelo indivíduo17. Há maior número de estudos, no entanto, que avaliam a biomecânica da marcha em estágio mais avançado da doença, verifica-se nestes indivíduos diminuição dessas forças externas, o que pode ser resultado de uma estratégia compensatória15,4. Além disso, ocorre diminuição da velocidade da marcha, diminuição dos movimentos de flexão de quadril e, principalmente, extensão dessa articulação, além de diminuição da extensão de joelho. Entre indivíduos com menor força de abdutores de quadril foi observado maior movimento de tronco e de rotação da pelve, conhecido como uma “queda” desse segmento18,19. Tópicos de tratamento da Osteoartrite de Quadril O tratamento da OA de quadril envolve medidas cirúrgicas e não-cirúrgicas. Dentre as medidas não-cirúrgicas, o tratamento conservador possui grande importância com reconhecidos benefícios para o tratamento destes pacientes. Segundo as recomendações das principais diretrizes de prática clínica, baseadas em evidência de alta qualidade, o tratamento deve ser pautado em uma abordagem multimodal e deve possuir a educação do paciente e exercício terapêutico como intervenções centrais. Diferentemente da OA de joelho, a perda de peso não está estabelecida com forte evidência para OA de quadril devido à escassez de estudos nessa população. No entanto, estas diretrizes recomendam a perda de peso como uma prática adequada em pacientes obesos ou com sobrepeso26,27. A educação do paciente deve incluir informações relativas ao diagnóstico, prognóstico, opções de tratamento, bem como seus riscos e benefícios, explicação sobre as alterações anatômicas presentes em exames de imagem e como não representam bons indicadores do quanto a OA irá afetar a sua vida e a importância de manter atividade física regular3,20. Diferentes formas de exercícios terapêuticos beneficiam pacientes com OA de quadril em relação a melhora da dor e função.
Osteoartrite de Joelho
Osteoartrite de Joelho A osteoartrite (OA) é uma doença articular degenerativa muito frequente, que pode afetar uma ou mais articulações sinoviais, incluindo pequenas articulações, como a mão, e articulações maiores, como joelho e quadril¹. É marcada, inicialmente, por anormalidades do metabolismo tecidual articular que provocam um desequilíbrio entre dano e o reparo desse tecido, seguido por desordens anatômicas e/ou fisiológicas como a degradação da cartilagem articular, remodelação óssea, formação de osteófitos, inflamação e perda da função articular². Por: Areolino Pena Matos, PhD e Nívea Renata Oliveira Monteiro Esp. 28 de outubro de 2022 O joelho é a articulação mais acometida³ e, clinicamente, os indivíduos afetados podem apresentar com frequência dor persistente, rigidez matinal, crepitação, instabilidade articular, edema e fraqueza muscular. A longo prazo, podem manifestar redução do nível de atividade física, descondicionamento, distúrbios do sono, fadiga, depressão e incapacidade⁴. O processo de desenvolvimento e progressão da doença é complexo e multifatorial. Diversos fatores de risco estão envolvidos no desenvolvimento e progressão da doença, e também, na gravidade da dor, que é importante fator para a incapacidade e diminuição de qualidade de vida nestes pacientes. O aumento da incidência dos casos de OA de joelho observado nos últimos anos acompanha considerável preocupação⁵, uma vez que é observado nestes indivíduos maiores níveis de incapacidade laboral, limitação na participação social, número de consultas médicas e uso de medicação⁶,⁷, representando prejuízo socioeconômico e na qualidade de vida significativo. Epidemiologia e fatores de risco da Osteoartrite de Joelho Embora alterações anatômicas estejam presentes em exames de imagem, não constituem fator determinante para a presença de sintomas¹. Logo, o número de casos diagnosticados radiograficamente difere do número de casos sintomáticos³, sendo o primeiro mais prevalente. Globalmente, é estimado que cerca de 364 milhões de pessoas convivam com OA de joelho sintomática⁸. O aumento da idade e o gênero são fatores que contribuem expressivamente para o desenvolvimento da OA de joelho, maior incidência é encontrada no gênero feminino e entre pessoas com mais de 50 de anos⁹. Outros fatores de risco envolvidos no desenvolvimento e progressão da doença por levarem ao aumento da sobrecarga articular incluem: obesidade, mal alinhamento articular, fraqueza do músculo quadríceps, lesões do joelho, atividade física de alta intensidade e determinadas atividades laborais¹,¹⁰. Além de promover sobrecarga articular, a obesidade parece contribuir para a degeneração articular de forma sistêmica por meio da ação de citocinas inflamatórias e está fortemente associada com a OA de joelho nos indivíduos com Índice de Massa Corpórea (IMC) > 30 e em menor extensão em pessoas com sobrepeso (IMC >25)⁹. O alinhamento em valgo ou varo do joelho parece predispor a doença por seu papel na sobrecarga dos compartimentos lateral ou medial, respectivamente. Dentre as lesões envolvidas no aumento do risco de OA está a ruptura do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), especialmente quando associada à lesão na cartilagem, osso subcondral, ligamentos colaterais e/ou meniscos¹⁰. A participação em atividades físicas de alta intensidade e determinados esportes competitivos como futebol, corrida, levantamento de peso, futebol americano e luta livre representa um aumento no risco de desenvolvimento e progressão de OA de joelho¹¹,¹², bem como atividades laborais que demandam maior tempo de exposição aos movimentos de levantar, agachar, escalar ou permanecer em pé¹³. Anatomia e biomecânica da Osteoartrite de Joelho A articulação do joelho é formada pela extremidade distal do fêmur e proximal da tíbia e classificada como uma articulação sinovial em gínglimo¹⁴. Contém estruturas como ligamentos, cápsula, meniscos e músculos robustos que conferem à articulação a estabilidade, conservação de energia e capacidade de transmissão de forças e absorção de impactos necessárias para importantes atividades funcionais como andar, correr, subir e descer escada, e outras¹⁵. A partir do estudo de alterações biomecânicas presentes em pacientes com OA de joelho demonstrou-se maiores chances desses pacientes apresentarem fraqueza muscular extensora e flexora, diminuição da propriocepção e frouxidão ligamentar¹⁶. Uma das primeiras limitações funcionais encontradas é a tarefa de subir e descer escadas, a qual apresenta diminuição da velocidade, atraso na ativação muscular do quadríceps na subida e menor momento flexor do joelho na mesma fase, possivelmente uma estratégia compensatória adotada para diminuição da sobrecarga articular¹⁷. A análise dos aspectos biomecânicos da marcha também indica diminuição da cadência e velocidade¹⁸. E, em pacientes com OA de joelho medial há forte evidência para a presença de aumento do momento adutor no joelho acometido, que constitui uma medida utilizada para demonstrar a distribuição de carga no compartimento medial do joelho, encontrando-se também fortemente associado com a progressão da doença¹⁹. No entanto, a interpretação destes dados é limitada, principalmente, a pacientes com diagnóstico radiográfico. Em recente estudo que se propôs a investigar a associação desta alteração biomecânica com a severidade da dor verificou-se associação com seu o aumento somente em casos moderados de OA de joelho²⁰. Avaliação da Osteoartrite de Joelho A avaliação de pessoas com OA de joelho deve ser individualizada e incluir a obtenção da história clínica e exame físico, além métodos que visem a compreensão do impacto da doença na função física, qualidade de vida, humor, sono, participação social e ocupação3. Identificar na avaliação as necessidades de educação relacionada ao problema, crenças e motivações do paciente ao autocuidado pode ser útil para a elaboração do plano de tratamento e colaborar para a sua aderência21. A dor de pacientes com OA de joelho é melhor compreendida a partir de um modelo biopsicossocial e deve ser avaliada quanto a fatores relacionados, como as crenças e emoções do indivíduo sobre dor, influência social e incapacidade relacionada com a dor, e as suas características, incluindo intensidade, tipo e localização22. A intensidade pode ser quantificada por meio da Escala Visual Analógica, uma escala contínua de 10 cm contendo o descritor “Sem Dor” em uma extremidade e “Maior Dor Possível” na outra extremidade. A Escala Numérica de Dor, composta por uma escala que varia de 0 (Sem dor) a 10 (Maior dor possível), também pode ser utilizada para esta finalidade23. A presença de dor de característica neuropática pode ser investigada pelos questionários PainDETECT e Self-report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs
Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Ligamento Cruzado Anterior (LCA) Lesões no ligamento cruzado anterior (LCA) são lesões de joelho relativamente comuns entre atletas, podendo variar de leves (como rupturas parciais e entorses) a graves (ruptura total do ligamento). Lesões com contato e sem contato podem ocorrer, embora rupturas totais e parciais sem contato sejam mais comuns quando combinadas com mecanismo de valgo e rotação interna. Por: Isadora Oliveira – São Paulo 28 de outubro de 2022 A lesão é caracterizada por instabilidade articular, que está associada tanto à lesão aguda quanto a alterações degenerativas de longo prazo, como osteoartrite e lesão meniscal. Os fatores de risco para lesão do LCA também podem ser divididos em intrínsecos ou extrínsecos. Os fatores de risco extrínsecos incluem tipo de competição, calçado e superfície e condições ambientais. Os fatores de risco intrínsecos incluem fatores de risco anatômicos, hormonais e neuromusculares. Anatomia e Biomecânica do LCA O LCA é uma faixa de tecido conjuntivo denso que vai do fêmur até a tíbia. É considerada uma estrutura chave na articulação do joelho, pois resiste à translação anterior da tíbia e às cargas rotacionais. O LCA tem origem no canto posteromedial da face medial do côndilo femoral lateral na incisura intercondilar e se insere anteriormente à eminência intercondilar da tíbia, fundindo-se com o corno anterior do menisco medial. O LCA se estende anterior, medial e distalmente através da articulação à medida que passa do fêmur para a tíbia, e ao fazê-lo, o LCA realiza sobre si mesmo em espiral para lateral. – Funções do LCA:Contenção primária ao deslocamento anterior da tíbia; Restrições secundárias à rotação tibial e varo (angulação em valgo na extensão total do joelho) Propriocepção, pela presença de mecanorreceptores do ligamento. Epidemiologia das lesões do LCA As lesões de LCA ocorrem com mais frequência em pessoas que praticam esportes que envolvem pivô (por exemplo, futebol, basquete, handebol, esqui alpino). A ruptura aguda do LCA é um trauma comum, com incidência de até 84/100.000 pessoas nos EUA e com média de idade de 32 anos. As mulheres tendem a ter uma maior taxa de incidência de lesão do LCA do que homens, sendo entre 2,4 e 9,7 vezes maior em atletas do sexo feminino que competem em atividades semelhantes. Isso se dá principalmente devido a morfologia(mulheres tendem a ter a fossa intercondilar mais estreita), força muscular, cinemática (aterrissagem após saltos e mecanismo de pivô com maior valgo) e fatores hormonais. Avaliação do Ligamento Cruzado Anterior Imediatamente após a lesão aguda, o exame físico pode ser muito limitado devido à apreensão e dor do paciente. No entanto, pontos importantes devem ser observados: Alinhamento geral do joelho – Diferenças podem representar uma fratura do fêmur distal ou da tíbia proximal ou indicar luxação do joelho. Qualquer derrame ou edema evidente, que estão mais comumente presentes imediatamente após uma lesão do LCA; A ausência de derrame não significa que não ocorreu uma lesão do LCA, pelo contrário, em lesões mais graves, a hemartrose pode escapar do joelho e o grau de edema pode estar diminuído. A palpação das linhas articulares e dos ligamentos colaterais pode descartar uma possível ruptura do menisco ou de ligamentos. A avaliação da amplitude de movimento do paciente deve ser realizada observando falta de extensão completa, secundária a uma possível ruptura do menisco em alça de balde ou fragmento solto associado. A frouxidão do ligamento deve ser avaliada com auxílio de um artrômetro e/ou por meio de testes especiais de gaveta anterior, Lachman ou Pivot Shift Tópicos de tratamento do Ligamento Cruzado Anterior O LCA pode ser tratado de forma conservadora ou cirúrgica e em qualquer uma das duas situações a fisioterapia é crucial em todas as fases do tratamento (no pré operatório também!), controlando capacidade e demanda do paciente. Os principais objetivos da reabilitação do LCA são: Redução de dor e edema na fase aguda/PO imediato Ganho gradual de ADM completa do joelho (principalmente ganho de extensão) Ganho de mobilidade patelar, força muscular (principalmente do quadríceps em fase inicial) e propriocepção (controle dinâmico do membro inferior como um todo – joelho, quadril e tornozelo) Boa estabilidade funciona com exposição gradual a atividades como caminhar, correr, pular… Retorno ao esporte com critérios objetivos Lembre-se sempre da importância de individualizar o tratamento conforme as fases do reparo tecidual e também baseado em como o seu paciente responde ao tratamento e não pelo tempo que passou desde o momento da lesão!! Critérios de alta em lesões do LCA Dentre os critérios de alta para um retorno seguro ao esporte após um processo de reconstrução do LCA, os que mais se destacam são os testes de salto e a dinamometria isocinética para medidas de força e potência muscular de flexores e extensores de joelho. Além disso, a aplicação de questionários em conjunto com a dinamometria e os testes funcionais são cruciais para avaliar fatores psicossociais e de incapacidade que podem afetar o desempenho esportivo e aumentar o risco de re-lesão. Os principais critérios para retorno ao esporte após lesão do LCA são: Força muscular (máx de 15% de diferença entre membros) Potência muscular (máx de 15% de diferença entre membros) Função (hop tests com simetria entre membros inferiores) Fatores psicossociais (IKDC e ACL-RSI) Referências Beynnon BD, Johnson RJ, Abate JA, Fleming BC, Nichols CE. Treatment of anterior cruciate ligament injuries, part I. The American journal of sports medicine. 2005 Oct;33(10):1579-602. I Eitzen, H Moksnes, L Snyder-Mackler, MA Risberg. Progressive 5-Week Exercise Therapy Program Leads to Significant Improvement in Knee Function Early After Anterior Cruciate Ligament Injury. JOSPT, 2010;40(11):705-722 Wetters N, Weber AE, Wuerz TH, Schub DL, Mandelbaum BR. Mechanism of Injury and Risk Factors for Anterior Cruciate Ligament Injury. Operative Techniques in Sports Medicine. 2015 Oct 17. Adams D, Logerstedt DS, Hunter-Giordano A, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Current concepts for anterior cruciate ligament reconstruction: a criterion-based rehabilitation progression. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Jul;42(7):601-14. doi: 10.2519/jospt.2012.3871. Arundale AJ, Bizzini M, Giordano A, Hewett TE, Logerstedt DS, Mandelbaum B, Scalzitti DA, Silvers-Granelli H, Snyder-Mackler L, Altman RD,
Entorse lateral de tornozelo
Entorse lateral de tornozelo A entorse lateral de tornozelo é uma lesão extremamente comum. Aproximadamente, uma a cada dez mil pessoas é tratada por consequência de entorse lateral de tornozelo a cada dia. Também, aproximadamente, 70% da população relata já ter passado por uma entorse de tornozelo durante a vida. As entorses laterais são mais comuns na população que pratica qualquer tipo de esporte. Contudo, em todas as populações, as entorses de tornozelo podem ser extremamente incapacitantes1,2. Por: Luiz Scola – São Paulo 14 de setembro de 2023 Anatomia e Biomecânica da Entorse Lateral A entorse lateral de tornozelo têm a tendência a estressar, principalmente, o complexo ligamentar lateral do tornozelo. O complexo ligamentar lateral do tornozelo é composto pelos ligamentos talo-fibular anterior, talo-fibular posterior e calcâneo fibular. Durante um mecanismo de entorse lateral, o ligamento talo-fibular anterior é o mais suscetível a uma lesão devido ao seu posicionamento anatômico. Epidemiologia e patoanatômia Entorses de tornozelo representam, aproximadamente, 10 a 15% das lesões relacionadas a esportes. O mecanismo de lesão mais comum é uma entorse por inversão associada a plantiflexão de tornozelo. Tradicionalmente, as entorses de tornozelo são classificadas em 3 tipos. O grau I representa um estiramento leve. O grau II representa uma ruptura ligamentar parcial. O grau III trata de uma lesão ligamentar completa. Após uma primeira entorse lateral de tornozelo, muitas pessoas podem evoluir com sensação de instabilidade subjetiva ou objetiva. Os principais fatores de risco intrínsecos para uma entorse lateral de tornozelo são dorsiflexão diminuída. Os principais fatores extrínsecos são o tipo de esporte e posição dentro da prática esportiva. Avaliação da Entorse Lateral de Tornozelo Durante a avaliação do paciente com entorse lateral de tornozelo, devemos nos atentar a alguns itens específicos, como por exemplo: Mecanismo de lesão: inversão ou eversão. Dor: pode ser quantificada para avaliação inicial ou progressão de tratamento. Edema: pode interferir na ativação muscular. ADM para dorsiflexão: Deve ser mensurada também em cadeia cinética fechada. Força muscular: pode ser avaliada em cadeia cinética aberta e fechada. Equilíbrio estático e dinâmico. Recorrência de entorse: encontra-se diretamente ligado com a instabilidade de tornozelo. Regras de predição de Ottawa: Associação com fraturas de tornozelo. Funcionalidade. Exames de imagem: sempre associados com o quadro clínico.1 Tópicos de tratamento da Entorse Lateral – Crioterapia pode ser utilizada desde que associada a intervenções ativas. – Bandagens podem ser utilizadas para prevenção da primeira entorse de tornozelo. – Pacientes podem ser orientados a descarregar o peso conforme tolerado após uma entorse lateral aguda de tornozelo. – O programa de reabilitação deve ser estruturado e deve conter exercícios de fortalecimento muscular, trabalho de amplitude de movimento, alongamentos e exercícios de controle motor. Todas as intervenções devem ser aplicadas no ambiente clínico e domiciliar. – Clínicos devem utilizar terapia manual para ganho de ADM e analgesia em pacientes pós entorse de tornozelo. – O laser pode ser utilizado na fase inicial do tratamento pós entorse de tornozelo agudo.4 Critérios de alta em Entorse Lateral de Tornozelo Os principais critérios de alta utilizados em pacientes pós entorses laterais de tornozelo estão associados a funcionalidade. Testes funcionais devem ser utilizados sempre em conjunto com sinais subjetivos de confiança para realização de todos os gestos esportivos e do dia a dia. Alguns dos testes funcionais que podem ser utilizados e que são descritos na literatura são: Hot test em 8, teste de salto lateral, hop test cruzado de 6 metros e o square hop test5,6. Referências 1. Delahunt E, Bleakley CM, Bossard DS, et al. Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium. Br J Sports Med. 2018;52(20):1304-1310. doi:10.1136/bjsports-2017-098885 2. van den Bekerom MPJ, van der Windt DAWM, ter Riet G, van der Heijden GJ, Bouter LM. Therapeutic ultrasound for acute ankle sprains (Cochrane review) [with consumer summary]. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(6). doi:10.1002/14651858.CD001250.pub2.www.cochranelibrary.com 3. Kerkhoffs GMMJ, Handoll HHG, De Bie R, Rowe BH, Struijs PAA. Surgical versus conservative treatment for acute injuries of the lateral ligament complex of the ankle in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2). doi:10.1002/14651858.CD000380.pub2 4. Martin RRL, Davenport TE, Fraser JJ, et al. Ankle stability and movement coordination impairments: Lateral ankle ligament sprains revision 2021. J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(4):CPG1-CPG80. doi:10.2519/JOSPT.2021.0302 5. Caffrey E, Docherty CL, Schrader J, Klossner J. The ability of 4 single-limb hopping tests to detect functional performance deficits in individuals with functional ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(11):799-806. doi:10.2519/jospt.2009.3042 6. Smith MD, Vicenzino B, Bahr R, et al. Return to Sport Decisions after an Acute Lateral Ankle Sprain Injury: Introducing the PAASS Framework – An International Mais do E-fisio Fraturas de Platô Tibial Fraturas de Platô Tibial • 1 de março de 2024 Fraturas de Platô Tibial Fraturas do platô tibial podem ser graves e gerar grande perda funcional ao joelho acometido. Por isso necessitam de … Síndrome do Impacto Femoroacetabular Síndrome do Impacto Femoroacetabular • 14 de dezembro de 2023 Síndrome do Impacto Femoroacetabular A síndrome do Impacto Femoroacetabular (IFA) costuma ser um importante acometimento da articulação do quadril, resultando em limitações funcionais … Tendinopatia patelar Tendinopatia patelar • 24 de novembro de 2023 Tendinopatia patelar A Tendinopatia Patelar (TP) costuma ser um importante acometimento da articulação do joelho, frequentemente apresentada como dor anterior na articulação, resulta … Síndrome da Dor Femoropatelar Síndrome da Dor Femoropatelar • 9 de novembro de 2023 Síndrome da Dor Femoropatelar Síndrome da Dor Femoropatelar é um termo geral usado para descrever a dor retropatelar. 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Tendinopatia calcânea
Tendinopatia calcânea A tendinopatia calcânea é uma patologia comum na área da reabilitação ortopédica e esportiva. Tendinopatia calcânea é um termo utilizado para descrever a dor localizada neste tendão durante atividades que exigem carga nesta estrutura. Por: Luiz Scola – São Paulo 14 de setembro de 2023 O mecanismo mais comum para o aparecimento da tendinopatia calcânea é a sobrecarga gerada neste tendão. A maneira mais comum de sobrecarga é através do mecanismo de acúmulo e liberação de energia (como durante um salto ou “arranque” em atividades esportivas). Durante este mecanismo de lesão, nos casos mais brandos, podemos observar o aparecimento da tendinopatia e, nos casos mais graves, uma ruptura do tendão calcâneo. Ao falarmos sobre a tendinopatia calcânea, especificamente, podemos dividi-la em: Tendinopatia insercional : onde o paciente irá apresentar dor na região da tuberosidade calcânea. Tendinopatia calcânea: onde o paciente irá apresentar dor na região média do tendão calcâneo (3 a 6 cm acima da inserção na tuberosidade calcânea). Anatomia e Biomecânica do Tendão do Calcâneo O tríceps sural é composto por 3 músculos: gastrocnêmios lateral e medial e o solear (ou sóleo). Os gastrocnêmios são músculos bi articulares que cruzam as articulações do joelho e tornozelo. Por outro lado, o solear é um músculo mono articular que exerce sua função apenas na articulação do tornozelo. Os três músculos citados apresentam sua inserção na tuberosidade calcânea. O tendão calcâneo é circundado por um paratendão que funciona como uma luva que irá permitir uma melhor mobilidade desta estrutura. A região que fica entre 4 a 6 cm acima da inserção do tendão calcâneo na tuberosidade calcânea é a região que recebe menor vascularização o que, teoricamente, poderia explicar a maior probabilidade de rupturas nesta região. 2 O tendão calcâneo suporta muita carga durante as atividades do dia a dia. Dependendo da atividade exercida a carga no tendão calcâneo pode ser de 2000 a 7000 Newtons (quanto mais vigorosa a atividade maior será o stress aplicado). Durante a corrida, o stress exercido no tendão calcâneo pode ser de até 10x o peso corporal. Estes dados nos mostram por que a possibilidade do aparecimento da tendinopatia calcânea é comum em corredores 2. Epidemiologia nas Lesões do Tendão do Calcâneo A incidência da tendinopatia calcânea é de 2-3 para cada 1000 pacientes que são avaliados em consultórios médicos e pode ser maior ainda dependendo da atividade esportiva praticada pela pessoa. Ou seja, quanto maior a carga imposta ao tendão durante a pratica esportiva, maior a possibilidade do desenvolvimento da tendinopatia 3,4. Em corredores, a incidência anual da tendinopatia calcânea é de 7 a 9%4. Apesar da tendinpatia calcânea se tornar mais comum conforme o avançar da idade, é comum que o quadro de dor se torne sintomática entre 30 e 50 anos de idade. Em relação ao sexo, até o momento, os dados nos mostram que homens são mais afetados que mulheres 5. Avaliação da Tendinopatia Calcânea O diagnóstico da tendinopatia calcânea é predominantemente clínico, uma vez que apenas alterações em exames de imagem não são suficientes para obtermos um diagnóstico conclusivo. O primeiro passo deve ser observar se o paciente apresenta o quadro álgico na região da inserção do tendão calcâneo ou na porção média do mesmo. Desta forma poderemos diferenciar se o indivíduo apresenta uma tendinopatia insercional ou não. Os sinais e sintomas com boa acurácia diagnóstica para o diagóstico da tendinopatia calcânea são: Dor auto reportada na região do tendão, o Royal London test e o sinal do arco6. O diagnóstico diferencial é de suma importância em pacientes que se apresentam com quadros de dor na região do tendão calcâneo. Diversas patologias podem “confundir” o clínico no momento da avaliação. Os principais quadros que devemos excluir antes da confirmação de um quadro de tendinopatia calcânea são: rupturas parciais ou totais do tendão calcâneo, bursite retro calcânea, impacto posterior do tornozelo, calcificação do tendão calcâneo, doenças sistêmicas e ruptura da fáscia plantar 7. Tópicos de tratamento da Tendinopatia Calcânea Intervenções multimodais são as mais efetivas para o tratamento das tendinopatias calcâneas. Entre as intervenções propostas podemos utilizar: Exercícios de fortalecimento muscular (exercícios excêntricos ou heavy-slow). Contudo, os exercícios excêntricos são preconizados apenas em casos de tendinopatias de terço médio. Em casos de tendinopatias insercionais, os exercícios excêntricos irão gerar uma força compressiva que podem piorar o quadro do paciente. Os exercícios podem ser realizados dentro da tolerância dos pacientes para dor. Alongamentos de flexores plantares podem ser utilizados tanto com o joelho em flexão como em extensão. Exercícios de controle motor podem ser utilizados durante o programa de reabilitação. Terapia manual pode ser utilizada para melhora da mobilidade de tornozelo em pacientes com tendinopatia calcânea. Educação do paciente pode ser utilizada e o principal componente deste programa deve ser o aconselhamento de que repouso não é a melhor intervenção a ser aplicada 7,8. Critérios de alta na Tendinopatia Calcânea Os critérios de alta devem ser utilizados como forma de evolução e uma maneira de aumentar a segurança para o profissional e para o paciente durante a alta do mesmo. Os principais critérios de alta que podemos utilizar na prática clínica são: utilização de escalas funcionais (como a VISA-A ou a Foot and ankle ability measure), escalas de dor (paciente deve apresentar uma dor tolerável mesmo nos piores momentos do dia) e habilidades funcionais. Ao pensarmos nas habilidades funcionais devemos observar se o quadro de tendinoapatia calcânea não está impedindo o paciente de realizar suas atividades do dia a dia ou atividades esportivas. Caso estejamos falando de uma atleta, o mesmo deve se encontrar apto a realizar suas atividades esportivas sem qualquer tipo de limitação ou falta de confiança no gesto esportivo. Referências 1. De Vos RJ, Van Der Vlist AC, Winters M, Van Der Giesen F, Weir A. Diagnosing Achilles tendinopathy is like delicious spaghetti carbonara: It is all about key ingredients, but not all chefs use the same recipe. Br J Sports Med. 2021;55(5):247-248. doi:10.1136/bjsports-2020-102863 2. Clain MR, Baxter DE. Achilles tendinitis. Foot Ankle. 1992;13(8):482-487. doi:10.1177/107110079201300810 3.